全胸腔镜下肺叶切除术34例临床分析

刘旭 武云鹏 马秉灵

[摘要] 目的 探讨全胸腔镜下肺叶切除术治疗肺部疾病的临床体会及临床应用价值。 方法 2015年10月～2017年6月，我院共为34例肺部疾病患者行全胸腔镜下肺叶切除术，并对26例恶性肿瘤患者实施肺门及纵膈淋巴结清扫术。其中行左肺上叶切除11例，左肺下叶切除6例，右肺上叶切除8例，右肺中叶切除2例，右肺下叶切除7例，术后常规放置一根胸腔引流管。 结果 全组患者手术顺利，无围手术期死亡，无中转开胸，无严重并发症发生。平均手术时间（142.8±11.2）min，术中出血量（77.4±26.7）mL，术后胸腔引流管放置时间（5.4±1.3）d，清扫淋巴结数目（15.4±3.1）枚，术后住院时间（8.7±2.6）d。随访3～16个月，1例Ⅱb期腺癌患者在术后7个月发生转移，其余患者无复发及转移。 结论 全胸腔镜下肺叶切除术治疗肺部疾病具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，具有重要的临床应用价值。

[关键词] 全胸腔镜；肺叶切除术；肺部疾病；价值

[中图分类号] R655 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0051-03

[Abstract] Objective To discuss clinical experience and application value of pulmonary disease treated by video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy. Methods Since October 2015 to June 2017， 34 patients with pulmonary disease were treated with video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy in our hospital， and 26 malignant tumor patients were given hilar and mediastinal lymph node dissection. There were 11 cases of left lung superior lobectomy， 6 cases of left lung inferior lobectomy， 8 cases of right lung superior lobectomy， 2 cases of right lung middle lobectomy， and 7 cases of right lung inferior lobectomy. A intrathoracic tube was placed after operation in routine process. Results Operations were successful in all patients， and there were no perioperative deaths， transfer thoracotomy or serious complications. The mean operation time was（142.8±11.2） min， and the operative blood loss amount was（77.4±26.7） mL. The postoperative intrathoracic tube placement time was（5.4±1.3）d， and lymph node dissection number was（15.4±3.1）， and postoperative hospitalization time was（8.7±2.6） d. The patients were followed up for 3-16 months. Metastasis occurred in 1 case of adenocarcinoma in phrase Ⅱb， and no palindromia and metastasis in other patients. Conclusion Video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy in treatment of pulmonary disease has the advantages of less trauma， less pain and faster recovery， which has important clinical application value.

[Key words] Video-assisted thoracoscope； Pulmonary lobectomy； Pulmonary disease； Value

近年來，随着医疗水平的不断提高和医疗器械的快速更迭，电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在胸外科领域也得到了迅猛的发展，并且逐渐成为胸外科主流的手术方式，其较传统开胸手术的优越性，也逐步得到广大胸外科医师的青睐[1，2]。目前，VATS已广泛应用于胸部疾病的诊断和治疗。2015年10月～2017年6月，我们共完成34例全胸腔镜下肺叶切除术。现总结其临床经验并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年10月～2017年6月我院收治34例患者。本组男22例，女12例，年龄37～76岁，平均（58.16±5.79）岁。患者临床表现为反复咳嗽、咳痰18例（52.9%），痰中带血2例（5.9%），咯血2例（5.9%），胸痛1例（2.9%），体检发现11例（32.4%）。术前所有患者常规接受肺功能、心电图以及心脏超声心动图检查，评估患者心肺功能是否耐受手术治疗；均行胸部增强CT检查，判断肿瘤位置及与气管和肺血管的关系，常规行纤维支气管镜检查，对于术前确诊或可疑肺癌患者，行全身骨显像、腹部B超或CT、头颅MRI检查，均未发现远处转移。病变位于左肺上叶11例，左肺下叶6例，右肺上叶8例，右肺中叶2例，右肺下叶7例。

1.2 手术方法

采用双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气，健侧卧位，将术侧上肢悬吊于麻醉头架上。胸腔镜观察孔位于腋中线第7或第8肋间，长约1.5 cm，主操作孔位于腋前线第4或第5肋间，长约3～5 cm，副操作孔位于腋后线第7或肩胛下角线第8肋间，长约1.5 cm。不使用肋骨撑开器，完全在30°镜视野下操作。术前未获得病理诊断者，首先行病灶楔形切除，送快速冰冻检查，如为良性肿瘤，直接关闭胸腔，不列入本次研究对象。对不能进行肺楔形切除术的患者直接行肺叶切除术。如为恶性肿瘤，包括术前病理检查已确诊为恶性肿瘤者，行肺叶切除和系统性肺门和纵膈淋巴结清扫术。切除的肺叶装入标本袋后取出，避免肿瘤污染切口种植转移。4例单操作孔胸腔镜下肺叶切除术，取消副操作孔，所有操作均通过主操作孔完成。

2 结果

全组患者手术顺利，无围手术期死亡，无中转开胸。行左肺上叶切除术11例，左肺下叶切除术6例，右肺上叶切除术8例，右肺中叶切除术2例，右肺下叶切除术7例。全组手术时间95～190 min，平均（142.8±11.2）min。术中失血50～220 mL，平均（77.4±26.7）mL。术后胸腔引流管放置时间4～8 d，平均（5.4±1.3）d。清扫淋巴结数目7～22枚，平均（15.4±3.1）枚。术后住院时间7～11 d，平均（8.7±2.6）d。1例术后肺不张，鼓励咳嗽、加强雾化排痰治疗后肺复张良好。1例术后房颤，予以静脉泵入胺碘酮后于48 h内心率转复。术后病理诊断肺癌26例，肺隔离症2例，支气管扩张1例，硬化性血管瘤1例，肺囊肿2例，炎性假瘤2例。其中肺癌患者腺癌21例，鳞癌4例，腺鳞癌1例。术后病理分期Ⅰa期5例，Ⅰb期5例，Ⅱa期7例，Ⅱb期8例，Ⅲa期1例。术后随访3～16个月，1例Ⅱb期腺癌患者于术后7个月发现脑转移，其余患者无复发及转移。

3 讨论

近年来随着微创概念的深入人心和“快速康复”理念的快速发展，全胸腔镜肺叶切除术应用于肺部疾病的治疗已逐渐被广大胸外科医师所接受，成为胸外科领域备受关注的技术之一[3]。全胸腔镜肺叶切除术与传统开胸手术相比，可明显减少围手术期并发症、缩短术后胸腔引流管留置时间与住院时间，具有较好的疗效[4，5]。

目前对全胸腔镜肺叶切除操作孔的选择尚有分歧，常用的有“三孔法”和“四孔法”，近年来单操作孔完成肺叶切除的报道也越来越多。我科主要采用“三孔法”完成肺叶切除和系统性淋巴结清扫。在逐渐总结和积累经验的基础上，我们对4例叶间裂分化较好、胸腔内无粘连的患者实施了单操作孔胸腔镜下肺叶切除术。术后患者切口疼痛、感觉异常的发生率明显减低，是一种更加微创的手术方式[6]。但单操作孔胸腔镜下肺叶切除无疑对术者的要求也较高，不仅对术者技艺上的要求更高，关键还需要术者有一定的耐心，尤其是在初步尝试阶段，能在较小的范围内熟练交替使用多把腔镜器械完成对组织的牵拉、暴露、游离等操作[7，8]。我们的经验是对于初学阶段，需谨慎选择病例，最好选择叶间裂发育良好、胸腔内无粘连的自发性气胸和肺部周围性病变，待熟练掌握后再扩展到肺叶切除术。

肺血管意外损伤所致的大出血是全胸腔镜肺叶切除术中最危险、最棘手的情况，也是关系到手术成败的关键[9，10]。术中充分游离肺血管，打开血管鞘，操作应尽可能轻柔。肺动脉主干旁及分支间常有淋巴结，有些与周围组织粘连，增加手术的难度和风险，此时可先分离淋巴结，再处理血管，就会安全许多。血管的游离长度应尽量长，避免切割闭合器置入困难，撕裂血管导致出血。术者首先要熟练掌握传统开胸手术的技巧，能应对术中被迫开胸的意外情况，一旦发生，必须要沉着冷静。可先用纱布钳轻轻压迫，然后清理术野，迅速找到出血点，行腔镜下缝扎、钛夹夹闭等止血。如出血量较大，镜下处理困難时，应果断中转开胸，保障患者的生命安全[11，12]。本组术中未出现因损伤肺动静脉而中转开胸，但预计随着手术例数的增加，该数据可能发生变化。

肺叶切除一般首先处理肺门结构，但处理顺序无固定模式。一般右肺上叶切除按肺静脉、肺动脉、支气管、叶间裂顺序处理，其他肺叶按肺静脉、支气管、肺动脉，最后处理叶间裂，即“单向式”切除[13]。若叶间裂发育完全，亦可先处理叶间裂和肺动脉。肺动静脉、支气管、叶间裂的处理采用内镜直线切割缝合器。

对于全胸腔镜下肺叶切除术中遇到的一些困难或特殊情况，主要还有胸腔内弥漫致密粘连。对于胸腔粘连，由于胸腔镜的多角度及放大作用，整个胸腔不存在盲区，术者对创面出血的观察更为细致，止血也更加精确。纵膈面粘连分离的难度较大，应在清楚暴露的基础上进行手术操作，以免上腔静脉、锁骨下静脉等重要结构损伤。

综上所述，全胸腔镜下肺叶切除术对于肺部疾病的诊断和治疗具有独特的优势，更加契合微创胸外科和快速康复外科的理念，技术上趋于成熟，为部分患者提供了一种创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短的手术方式[14，15]，提高患者的生活质量，值得进一步在临床上加以应用和推广。

[参考文献]

[1] 刘伦旭.开胸手术将逐渐“升级”为胸腔镜微创手术的补充[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（2）：109-112.

[2] 王俊.电视胸腔镜在胸部疾病治疗中的应用现状[J].临床外科杂志，2005，13（6）：384-385.

[3] 刘成武，刘伦旭.肺癌微创外科治疗进展[J].中华胸部外科电子杂志，2016，3（2）：65-69.

[4] Falcoz PE，Puyraveau M，Thomas PA，et al. Video-assisted thoracoscopic surgery versus open lobectomy for primary non-small-cell lung cancer：A propensity-matched analysis of outcome from the European Society of Thoracic Surgeon database[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2016， 49（2）：602-609.

[5] Yang CF，Sun Z，Speicher PJ，et al. Use and outcomes of minimally invasive lobectomy for stage Ⅰ non-small cell lung cancer in the National Cancer Data Base[J]. Ann Thorac Surg，2016，101（3）：1037-1042.

[6] Masaya，Tamura，Yosuke，et al. Pain following thoracoscopic surgery：Retrospective analysis between single-incision and three-port video-assisted thoracoscopic surgery[J].Journal of Cardiothoracic Surgery，2013，8：153.

[7] Wang BY，Liu CY，Hsu PK，et al. Single-incision versus multiple-incision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy：A propensity-matched analysis[J].Annals of Sur-gery，2015，261（4）：793-799.

[8] Chung JH，Choi YS，Cho JH，et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy：An alternative to conventional thoracoscopic lobectomy in lung cancer surgery？[J].Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery，2015， 20（6）：813-819.

[9] 李运，赵辉，姜冠潮，等.全胸腔镜肺叶切除术中血管损伤致出血的应对措施[J].中华胸心血管外科杂志，2014， 30（3）：133-136.

[10] Mei J，Pu Q，Liao H，et al. A novel method for troubleshooting vascular injury during anatomic thoracoscopic pulmonary resection without conversion to thoracotomy[J].Surg Endose，2013，27（2）：530-537.

[11] 李劍锋，李运，王俊，等.全胸腔镜下肺叶切除技术要点分析[J].中国微创外科杂志，2009，9（1）：30-32.

[12] 张治，袁方良，黄建峰，等.全胸腔镜下肺叶切除手术中转开胸原因分析[J].中国肿瘤外科杂志，2013，5（3）：141-144.

[13] 刘伦旭，车国卫，蒲强，等.单向式全胸腔镜肺叶切除术[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24（3）：156-158.

[14] McKenna RJ Jr. Complications and learning curves for video-assisted thoracic surgery lobectomy[J].Thoracic Surgery Clinics，2008，18（3）：275-280.

[15] Demmy TL，Nwogu C. Is video-assisted thoracic surgery lobectomy better？ Quality of life considerations[J]. Ann Thorac Surg，2008，85（2）：S719-S728.

（收稿日期：2017-11-21）