胸外按压联合腹部提压CPR对心搏骤停患者的复苏效果

王大冰，冯小楠，吴修辉，韩玉娟，李海燕，陈 冲，黄 青，巩晋成

心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR）作为抢救心搏骤停（cadiac arrest，CA）患者的有效方法，至今已有50余年历史。1950年美国Peter Satar和James Elan医师开始采用人工呼吸来复苏患者；1960年封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，CPR由此诞生；1985年指南的更新强调CPR中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准。从2000年开始，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）运用循证医学方法每5年制定一次国际CPR指南，虽经多次修订，但临床实践发现，CPR成功率依旧维持在5%～10%[1]。尽管国际CPR指南强调人工循环的重要性，但是未建立人工气道前不可避免会有按压的中断。王立祥等[2]通过研究提出腹部提压CPR，其原理为腹部CPR时存在“腹泵”机制，在实施过程中可同时实现“胸泵”与“心泵”机制，并利用膈肌的移动实现体外无创腹式呼吸支持；腹主动脉受压产生的逆向血流又起到了类似动脉反搏作用。有动物研究发现，胸外按压联合腹部提压能增加CA模型兔的复苏成功率，改善复苏预后[3]。本研究旨在观察胸外按压联合腹部提压对CA患者自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation，ROSC）率及CPR成功率影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013-07至2017-07在枣庄矿业集团中心医院急诊科抢救的CA患者65例，其中男34例，女31例，年龄22～99岁，平均（74.29±9.60）岁。按随机数字表法将患者分为胸外按压联合腹部提压CPR组（CA-CPR组，n=32）和标准CPR组（S-CPR组，n=33）。本研究经医院伦理委员会批准，经患者近亲属及其法定代理人同意并签署《知情同意书》。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄大于18周岁，（2）体温正常，（3）心脏无器质性病变。排除标准：（1）有胸部畸形、胸部外伤、胸肋骨骨折、腹部外伤、胸腹主动脉瘤、腹部脏器出血、腹部巨大肿物等情形者，（2）因慢性心力衰竭、晚期癌症等慢性病终末期引起的CA。

1.3 复苏方法 参与抢救人员均为本科室严格训练的同一批医护人员，均经过正规的CPR技术培训。抢救时，患者取心肺复苏体位，S-CPR组按照CAB程序，即胸外心脏按压（频率100次/min）、开放气道、气管插管、机械通气，药物抢救均按常规进行，发现室颤时予以电除颤。CA-CPR组在常规CPR基础上，待胸部按压松弛时，另一位施救者利用吸附固定于患者剑突与脐之间腹壁的腹部提压心肺复苏仪（型号CPR-LW1000，北京德美瑞医疗设备有限公司）给予非同步交叉腹部提压CPR，提压幅度4～5 cm，向上提拉和按压频率为100次/min，按压和提拉时间比1∶1，按压力度30～50 kg，提拉力度20～30 kg。胸外按压与腹部提压交叉进行，整个过程始终注意保持交叉按压的配合。按压30 min如患者仍未恢复ROSC，视为复苏失败，停止心脏按压。

1.4 观察指标 （1）观察并记录两种方法按压30 min后，出现ROCS患者的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、乳酸（lactate acid，Lac）、呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）及治疗转归（如ROSC率、CPR成功率、24 h存活率、存活出院率）。（2）ROSC标准：可触及大动脉搏动，收缩压＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且持续≥3 min；心电图示有效心律（包括窦性心律、交界性及室性自主性心律）。CPR成功即患者ROSC超过30 min。

1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用Pearsonχ2检验，当有单元格理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 两组在性别、年龄、病因等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组HR、MAP及血气分析结果比较 经两种方法按压30 min后，CA-CPR组ROSC恢复19例，S-CPR组ROSC恢复15例，比较两组恢复ROSC患者的HR、MAP及血气分析结果，发现CA-CPR组HR、MAP、PaO2、PetCO2显著高于S-CPR组，而PaCO2、Lac显著低于S-CPR组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 两组治疗转归的比较 CA-CPR组出现ROSC的平均复苏时间为（6.3±1.8）min，显著低于S-CPR组的（11.2±1.4）min，差异具有统计学意义（t=－12.273，P＜0.001）。CA-CPR组ROSC率、CPR成功率、24 h存活率、存活出院率均高于标准CPR组，但差异均无统计学意义，见表3。

3 讨 论

CPR是对心搏呼吸骤停患者所采取的主要急救措施。患者CPR后，ROSC有赖于心肌灌注与心肌血氧供养的改善，这与胸外按压放松阶段的主动脉舒张压和右房舒张压之差[冠状动脉灌注压（coronary perfusion pressure，CPP）]息息相关。因此在抢救患者时，需将其CPP持续保持在15 mmHg以上，才有利于提高CPR的成功率。然而，Paradis等[4]研究发现标准胸外按压仅有42%的患者CPP能达到这一数值。即便CPR成功的患者也有相当一部分存在脑损伤甚至脑死亡。金盼盼等[5]发现采用胸部联合腹部按压进行心肺复苏的兔血清神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平，显著低于施行常规胸部按压兔的NSE水平，表明持续按压较常规CPR能更好的减少脑损伤。2010年国际CPR指南建议，当舒张压＜20 mmHg时，若要提高CPR质量，就必须优化胸外按压操作或使用血管加压素或两者兼用，医护人员在抢救成年CA患者时，最好将其舒张压控制在25 mmHg以上。目前，我国临床主要采用肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物来进行升压，但有文献[6]报道，使用以上药物有导致患者缺血性心脏痉挛的风险，且这种风险与药物剂量相关，当剂量较大时，反而不利于复苏的成功。

表1 两组心搏骤停患者一般资料的比较

表2 两组心搏骤停患者经抢救成功后各项指标比较

表2 两组心搏骤停患者经抢救成功后各项指标比较

注：CA-CPR组采用胸外按压联合腹部提压心肺复苏；S-CPR 组采用标准心肺复苏；HR，心率；MAP，平均动脉压；PaO2，动脉血氧分压；PaCO2，动脉二氧化碳分压；Lac，乳酸；PetCO2，呼气末二氧化碳分压；1 mmHg=0.133 kPa

?

表3 两组心搏骤停患者经两种CPR方法抢救后的治疗转归比较[n（%）]

多年来，学者们对传统CPR机制进行了大量研究，主要集中于“心泵”“胸泵”“左房泵”3种学说，但复苏成功率均很低，因此，人们开始寻找其他心肺复苏方法。Babbs[7]研究发现，一次胸外按压后再进行一次腹部按压可使循环血流加倍，后来Aliverti等[8]提出了“腹泵”学说，详细阐述了腹部按压CPR通过“胸泵”和“腹泵”机制来产生人工循环。近年来，王立祥等[9,10]经过反复研究发明腹部提压心肺复苏仪，能够有效解决传统CPR中存在的问题，并发现在呼吸骤停猪模型中，腹部提压能使猪潮气量达到正常值的70%以上，分钟通气量亦大于正常值，PetCO2和血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SPO2）均接近正常值。该团队观察腹部提压对CA猪的血流动力学影响，虽然标准CPR的MAP、CPP明显高于腹部提压CPR，但腹部提压产生的CPP已达到ROSC所需的CPP（15 mmHg）。基于上述研究，2013年腹部提压CPR专家共识公布[11]，为该技术的临床广泛应用奠定了理论和操作基础。

郭成成等[3]研究认为，于胸外按压放松期按压腹主动脉可起到类似腹主动脉反搏的作用，能够使胸外按压流向腹主动脉的血流用于心脑灌注，并能降低外周血管阻力。王立祥[12]提出标准心肺复苏2次人工通气期间，辅以同步的腹部提压CPR方法，理论上能够破解标准心肺复苏循环间断的难题，但具体效果如何，仍需临床应用性研究的支持。本研究旨在将胸外按压与腹部提压联合进行CPR，以期待进一步提高CA患者的ROSC率及复苏成功率，结果发现胸部按压联合腹部提压CPR组的HR、MAP及血气分析等指标均较标准CPR组明显改善，且ROSC的复苏时间较标准CPR组显著缩短，这与文献[13,14]的研究结果相一致，分析原因可能为：（1）通过腹部挤压下腔静脉，可促进静脉回流至右心房，增加下一次按压时的心排血量，促使腹部器官及血管内约25%的血液回流至心脏[15]；同时间插按压腹部通过挤压腹主动脉而产生的连续“泵血”可增加对周围组织的血供。（2）心脏的灌注主要发生在舒张期，与舒张压密切相关，当腹部提压挤压腹主动脉时，类似起到了腹主动脉球囊反搏功能，从而增加了心脏舒张期的血液供应，同时，腹部按压对腹主动脉的挤压作用，可直接增加肾、脑动脉的供血，因而加强了心、脑、肾等重要器官的血供[16]。（3）腹部提压CPR仪上的吸盘提拉时可导致胸腔负压增大，有利于增加吸入潮气量；腹部被按压时膈肌上移，使气道压力瞬时增大，可产生较高的呼出流速，排出气道内的异物，产生类似于海姆立克效应，有助于患者开放气道，同时有利于增加呼气潮气量，起到了有效地体外人工辅助通气作用[17,18]。但进一步比较发现，胸部按压联合腹部提压CPR组的ROSC率、CPR成功率、24 h存活率、存活出院率虽高于标准CPR组，但两者结果差异无统计学意义，与顾彩虹等[19]的研究结果相一致，分析原因可能与样本量少有关，今后需加大样本量以进一步验证。

总之，本研究发现，胸外按压联合腹部提压CPR较标准CPR能产生更好的血流动力学效果及增加肺通气，显著缩短ROSC的复苏时间。但由于样本量有限及急救人员体力和技术限制，今后需进一步研究验证。

[1]王立祥, 于学忠. 胸外按压与人工通气比之窘境[J].中华危重病急救医学, 2013, 25（11）: 703-704. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2013.11.017.

[2]王立祥. 标准心肺复苏面临的窘境及对策[J]. 中华灾害救援医学 , 2014, 2（1）: 1-5. DOI: 10.3969/j.issn.2095-6275.2014.01.001.

[3]郭成成, 王立祥, 刘惠亮, 等. 插入式腹主动脉按压对心搏骤停兔复苏效果的观察[J]. 中华危重病急救医学,2013, 25（10）: 96-98. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2013.02.011.

[4]Paradis N A, Martin G B, Rivers E P,et al.Coronary perfusion pressure and the return of spontaneous circulation in human cardiopulmonary resuscitation [J] . JAMA, 1990, 263（8）:1106-1113.

[5]金盼盼, 肖 敏, 龚 睿, 等. 不同频率插入式腹部加压心肺复苏对兔脑损伤的影响[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2014, 22（11）: 56-57. DOI: 10.3969/j.issn.1008-5971.2014.11.28.

[6]王立祥. 应重视缺血性心脏挛缩的研究[J]. 解放军医学杂志, 2014, 39（2）: 85-88. DOI: 10.11855/j.issn.0577-7402.2014.02.01.

[7]Babbs C F. Circulatory adjuncts. Newer methods of cardiopulmonary resuscitation [J]. Cardiol Clin, 2002, 20（1）: 37-59.

[8]Aliverti A, Bovio D, Fullin I,et al. The abdominal circulatory pump [J]. PLoS One, 2009, 4（5）: e5550. DOI: 10.1371/journal.pone.0005550.

[9]王立祥, 刘亚华, 李秀满, 等. 腹部提压心肺复苏法对呼吸骤停猪肺通气的实验研究[J]. 中华急危重救医学,2011, 23（6）: 368-369. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1003-0603.2011.06.015.

[10]李会清, 王立祥, 刘亚华, 等. 腹部提压法对心搏骤停猪血流动力学影响的实验研究[J]. 中华危重病急救医学, 2011, 23（10）: 631-632. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1003-0603.2011.10.018.

[11]中国腹部提压心肺复苏协作组. 腹部提压心肺复苏专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2013, 22（9）: 957-959. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.09.004.

[12]王立祥. 加强胸外按压联合腹部提压心肺复苏术的应用性研究[J]. 中华灾害救援医学, 2016, 2（9）: 482-483. DOI: 10.13919/j.issn.2095-6274.2014.09.001.

[13]李秀满, 王立祥. 经腹呼吸支持方法的研究进展[J]. 中华急诊医学杂志, 2012, 21（2）: 215-218. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.02.028.

[14]王立祥, 宋 维, 张思森, 等. 腹部提压心肺复苏多中心临床实验报告[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26（3）:333-336. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2017.03.019.

[15]Geddes L A, Rundell A, Lottes A,et al. A new cardiopulmonary resuscitation method using only rhythmic abdominal compression:a preliminary report [J]. Am J Emerg Med, 2007, 25（7）: 786-790. DOI: 10.1016/j.ajem.2007.04.001.

[16]Liu R, Liang Z J, Liao X X,et al. Exhanced external counterpulsation improves cerebral blood flow following cardiopulmonary resuscitation [J]. Am J Emerg Med, 2013, 31（12）: 1638-1645. DOI: 10.1016/j.ajem.2013.08.035.

[17]王立祥, 黄子通, 余 涛. 腹部提压心肺复苏与高质量标准心肺复苏[J]. 中华危重病急救医学, 2016, 28（12）: 1057-1058. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2016.12.001.

[18]Zhang Y, Karemaker J M. Abdominal counter pressure in CPR: what about the lungs? An in silico study [J].Resuscitation, 2012, 83（10）: 1271-1276. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2012.02.028.

[19]顾彩虹, 石远峰, 王立祥, 等. 插入式腹部提压复苏法对心跳呼吸骤停患者复苏效果的影响[J]. 中华灾害救援医学, 2015, 11（3）: 611-614. DOI: 10.13919/j.issn.2095-6274.2015.11.003.