经颈前路喉钛网支架重建＋钛板固定术喉癌患者的护理分析

陈如珍 叶蓉晖 杨凤丹

广东省梅州市人民医院，广东梅州 514031

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2017年2月至我院耳鼻咽喉头颈外科诊断为喉癌，行喉部分切除术后进行经颈椎前路钛网椎间植入+钛板内固定术以对喉或者气管进行重建的患者58例作为研究对象。其中男34例，女24例，年龄25～70岁，平均（42.3±10.5）岁。根据UICC标准分级分期，I期37例，II期14例，III期7例，声门型喉癌52例，贯声门型喉癌6例。所有患者术后病理诊断为鳞癌，所有患者均对本次研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 经颈前路喉钛网支架重建+钛板固定术式 所有患者均给予颈椎前路钛网椎间植入+钛板内固定术。首先局麻下行气管切开，在切开部位插入麻醉管对患者进行全麻。沿气管切开部位向上延长直至舌骨上缘。按患者病情需要进行颈部清扫，暴露舌骨甲状软骨及其周围组织，锯开舌骨，暴露喉腔，切除肿物和周围黏膜。冲洗创面，彻底止血，将钛网塑形后植入喉腔，固定于残留甲状软骨板，使用钛板固定肩胛舌骨肌，逐层缝合，拔除麻醉管，置入气管套管，关闭术腔。

1.2.2 术前护理

1.2.2.1 心理护理 咽喉是重要的生理部位，患者对喉癌手术缺乏了解，往往有强烈的负面心理反应。因此术前给予患者心理护理[5]。对患者进行细致的健康教育，使患者对自己的疾病和治疗方法有充分的了解，以减轻患者焦虑﹑抑郁等不良的心理倾向。

1.2.2.2 术前训练 在术前对患者和家属进行适应训练，了解术后短时间不能通过语言交流的解决方法，加强肢体语言交流训练，可以设定固定的手势或者动作以做到有效沟通。指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，练习床上排便，以便于术后的治疗和护理。

1.2.2.3 术前准备 术前3d进行口腔护理，每日2次，术前禁食12h，手术当日留置尿管﹑鼻饲管，常规备皮。术前30min给予麻醉前用药，送入手术室。

2016年国家统计局重新调整了CPI八大类的分类及权重，食品类权重虽有所下降，但食品在八大类中的权重仍居首位。食品主要包括农产品及农产品加工的产成品，因此农产品价格的上升，会直接推动食品价格的上升，从而带动整个CPI的上升［10］。

1.2.3 术后护理

1.2.3.1 体位 全麻术后去枕平卧，6h后半卧位，头下垫枕，防止局部张力过大撕裂缝合口，次日开始可逐渐活动肢体，下床活动。

1.2.3.2 呼吸道护理 术后注意带气囊的套管护理，24h后可给予气囊放气，抽吸气管内分泌物和血液，每隔3h放气10min，直至患者无明显呛咳。气管套管每4～6d更换一次，内套管8h消毒一次，每日雾化吸入2～4次。

1.2.3.3 功能训练 术后10～12d堵管给予发生功能训练，从单音节词开始练习发声，每次5min，每天5次，逐步向复杂词语过度。术后12～14d尝试进食，先以面包等固体食物为主，原则是少量多餐，逐步向半流质和流食过度。吞咽时养成屏气﹑吞咽﹑咳嗽三步进行的习惯，以减少呛咳。

1.3 观察指标

对患者术后呼吸功能﹑吞咽功能和发音功能进行评估。并通过喉镜观察患者术后6个月喉部﹑气管腔的上皮覆盖情况﹑肉芽生长情况和钛网支架的位移情况。

吞咽功能判断采用国内常用的吞咽功能判断标准进行分级：0级：无误咽，喝流质食物无呛咳；1级：轻度误咽，吃糊状食物无呛咳，但流质食物有呛咳；2级：中度误咽，吃糊状食物也出现呛咳；3级：重度误咽，无法经口进食[6]。

发音功能根据屠规益（1983）发音评价标准为参考，以患者主观评价为主。清晰度好，连贯性可，能够正常交流为满意，清晰度差，连贯性差，不能正常交流为不满意[7]。

呼吸功能主要以拔管情况进行评估。术后患者在住院期间在护士的指导下进行堵管连续，术后3个月复查通过纤维喉镜观察，新喉口以上的解剖位置无气道梗阻，能够适应日常生活工作，可以对患者进行24～48h的堵管，无明显呼吸困难的患者拔除气管套管，此部分患者评定为呼吸功能完全恢复。未拔除气管套管的患者可以间断堵管，认为部分恢复呼吸功能。不能进行间断堵管的患者认为未恢复呼吸功能[8]。

1.4 统计学处理

本研究采用SPSS19.0统计学软件处理研究中所有相关数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者愈合情况

所有患者术后切口均I期愈合，无术后感染发生。随访6个月，纤维喉镜下见患者上皮覆盖情况良好，未见明显肉芽生成，未见内固定松动﹑脱出情况发生。

2.2 患者呼吸功能恢复情况

患者6个月呼吸功能恢复情况明显优于3个月时，且差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 患者呼吸功能恢复情况[n（%）]

2.3 患者吞咽功能恢复情况

患者6个月吞咽功能恢复情况明显优于3个月时，且差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 患者吞咽功能恢复情况[n（%）]

2.4 患者发音功能恢复情况

患者6个月发音功能恢复满意率为70.69%，明显高于3个月41.38%，且差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 患者发音功能恢复情况[n（%）]

3 讨论

3.1 经颈椎前路钛网椎间植入+钛板内固定术的临床应用意义

喉部全切除和次全切除术是目前临床上治疗喉癌最为常见且有效的治疗方式，但是在改善患者预后，延长患者存活期限的同时，患者的生存质量也受到严重影响[9]，这部分患者往往需要进行喉部或者气管重建以维持和恢复自己的呼吸功能﹑吞咽功能和发音功能[10]。经颈椎前路钛网椎间植入+钛板内固定术是针对这种情况，对患者喉部和气管进行重建的术式[11]。术中的支架设计为6cm×4cm长方形的网状，强度适中，既可以起到支撑作用，有能够在术中根据患者的情况进行塑形和剪裁，为手术带来方便[12]。

钛网支架联合胸骨舌骨肌皮瓣修复术是在术中根据厚气管缺损情况对钛网进行剪裁和梭形，然后使用钛网支架对缺损的喉与气管进行重建，使用胸骨舌骨肌皮瓣作为钛网支架的“衬里”，以避免钛网支架裸露于喉气管腔内[13]。经颈椎前路钛网椎间植入+钛板内固定术是一个安全有效的喉气管重建技术，但是由于喉部具有重要的生理作用，且其神经血管丰富，因此如果围手术期护理不当，容易对患者的恢复和预后产生影响[14]。

3.2 对围手术期患者护理分析

3.2.1 术前护理 术前护理是对患者护理的重要环节。术前护理主要包括心理护理﹑疼痛护理和术前准备几个方面。

由于喉部或者气管重建手术是一个较大的手术，对患者的生活质量具有重大影响，因此患者在术前往往会出现焦虑﹑不安等不良情绪，这种情绪对患者的病情会发生影响，同时也会影响患者对治疗的依从性。近年来的护理越来越注重对患者的心理护理，良好的心理护理既能够提高护理的效率，同时也能够使患者更加配合治疗，从而对改善疗效起到重要作用[15]。因此在本次研究中同样注重与患者的沟通，善于倾听患者的想法，对患者详细介绍手术的过程和康复的注意事项，这样能够让患者更了解后续的治疗过程，从而安心于配合治疗。也可以向患者介绍手术成功病例，增加患者的安全感。与患者家属沟通，让家属鼓励患者勇敢面对治疗，以提高疗效[16]。

对于喉部气管重建的患者，在术前对患者和家属进行适应训练，了解术后短时间不能通过语言交流的解决方法[17]，加强肢体语言交流训练，可以设定固定的手势或者动作以做到有效沟通。指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，练习床上排便，以便于术后的治疗和护理[18]。

3.2.2 术后护理 术后护理的重点在于检测患者的生命体征，防止并发症等危险情况出现，同时对于恢复良好的患者指导其进行功能锻炼。

患者术后使用颈托对颈部进行固定，取半卧位，颈肩部防止沙袋对头部固定，头部垫枕，保持头部20°～25°前倾以及减少颈部张力，缓解术后疼痛。2 ～ 4h翻身，防止压疮发生，指导患者有效咳痰，减轻因为咳痰引起的刀口创伤，预防肺部感染的发生。术后48h密切观察患者的生命体征，如果出现气管压迫等现象立即与患者沟通，进行妥善处理，严重患者可行手术探查，放置内部出血压迫气管[19]。观察患者四肢躯干感觉与术前是否有不同情况，观察喉上及喉返神经损伤是否出血。保持术区引流通畅[20]。

气管切开术后护理要点：注意气管套管位置是否正常，以及分泌物的情况，如果有较多的新鲜血性分泌物，则注意是否有活动性出血。将1～2层纱布块以盐水浸湿覆盖气管套管口，保持气道湿润，防止灰尘异物进入。每日行2～3次雾化吸入，以稀释气管分泌物，防止感染。气管套管每隔～12h更换一次，注意观察切口是否有出血﹑皮下气肿﹑气胸等情况，防止脱管情况发生。

术后24h患者情况允许可以开始鼻饲，指导患者正确使用胃管注入食物，保持胃管通畅。术后10～12d堵管给予发生功能训练，从单音节词开始练习发声，每次5min，每天5次，逐步向复杂词语过度。术后12～14d尝试进食，先以面包等固体食物为主，原则是少量多餐，逐步向半流质和流食过度。吞咽时养成屏气﹑吞咽﹑咳嗽三步进行的习惯，以减少呛咳。

指导患者保持术后口腔清洁，从术前即开始使用漱口液直至术后出院，每次含漱5～10min，使漱口液与口腔各个部位充分接触，每日晨起﹑餐前﹑餐后均进行漱口。

3.3 手术及护理对患者恢复情况的影响

从本次58例患者的术后恢复情况来看，所有患者术后切口均I期愈合，无术后感染发生。随访6个月，纤维喉镜下见患者上皮覆盖情况良好，未见明显肉芽生成，未见内固定松动﹑脱出情况发生。患者6个月呼吸功能恢复情况明显优于3个月时，患者6个月发音功能恢复满意率为70.69%，明显高于3个月41.38%，且差异有统计学意义（P＜0.05）。因此经颈椎前路钛网椎间植入+钛板内固定术对于喉气管重建的患者而言具有良好的临床效果，而细致正确的护理方案是患者良好临床疗效的重要保证。

综上所述，经颈椎前路钛网椎间植入+钛板内固定术是一项成熟的喉部和气管重建术式，良好高效的护理能够使患者更好的恢复健康，使患者有良好的预后。

[1] 赵玉麟.颈椎椎管狭窄症的临床诊疗概况[J].中国医学创新，2016，13（35）：144-148.

[2] 杨秀金.前路内固定术治疗下颈椎骨折脱位的临床疗效分析 [J].中国医学创新，2013，10（15）：101-102.

[3] 孙远新，沈建辉，张龙，等.前路减压植骨内固定治疗下颈椎骨折脱位并脊髓损伤临床观察[J].中国医学创新，2012，9（35）：134.

[4] 王贤松.前后路矫形融合术治疗下颈椎骨折的临床效果分析 [J].中国医学创新，2014，11（16）：50-52.

[5] 沈宁江，王先安，林庆彪，等.颈椎前路减压植骨钦板内固定治疗颈脊髓损伤[J].实用骨科杂志2013.3（1）：109-111.

[6] 吕翠臣.颈椎前路椎体次全切减压植骨融台内固定术的手术护理配合[J].齐齐哈尔医学院学报，2015.11（21）：123-125.

[7] 许良，孔鹏，徐展望.颈前路椎体次全切减压钛网植骨融合联合钛板固定治疗多节段脊髓型颈椎病[J].中国骨伤，2016，29（3）：211-215.

[8] 马金超，伍骥，郑超，等.Arch 钢板在颈椎管单开门扩大成形术中的早期应用[J].生物骨科材料与临床研究杂志，2014，11（3）：14-19.

[9] 陈斌辉，顾仕荣，张明，等.颈椎减压钛网植骨术后的前路再手术治疗 [J].中国骨伤，2014，27（3）：132-136．

[10] Akhavan Sigari R，Rohde V，Alaid A.Cervi-cal spinal canal steno sis and central dischemiation c3/4 in a man with primary com-plaint of thigh pain[J].J Neurol Surg Rep，2013，74（2）：101-104.

[11] 江泽华，张学利，朱如森，等.颈前路间盘切除植骨融合钛板内固定和颈后路单开门椎管成形治疗多节段脊髓型颈椎病：重建后的稳定性[J].中国组织工程研究，2017，21（27）：4306-4311.

[12] 钟炯彪，李捷一.颈前路椎体次全切植骨钛板固定治疗脊髓型颈椎病疗效分析[J].中国现代医生，2013，51（4）：30-32.

[13] 李玲.颈椎前路减压椎体次全切植骨融合钛板内固定术围手术期护理[J].河北联合大学学报（医学版），2013，15（1）：108-109.

[14] 潘星源.颈椎前路椎体次全切减压钛网植骨钉板系统治疗脊髓型颈椎病[J].临床医药实践，2011，20（10）：795-796.

[15] 江军歌，卓亚娟，朱一飞.颈椎颈髓损伤高位截瘫患者肺部感染的预防及护理[J].中医正骨，2013，25（4）：79-80.

[16] 张慧丽，石敏.系统护理干预对颈椎骨折伴高位截瘫患者误吸和反流的作用[J].实用临床医药杂志，2014，18（22）：61-63.

[17] 鞠国玲.系统护理对颈椎骨折患者康复效果及并发症的影响[J].国际护理学杂志，2013，32（1）：25-27.

[18] 陶晓晖，田伟，刘波，等.颈椎手术后出现吞咽困难的相关因素分析[J].山东医药，2013，53（48）：19-21.

[19] 卢发太，朱悦，焦鹰，等.颈椎病前路手术后术区血肿的处理 [J].中华创伤杂志，2014，30（2）：103-104.

[20] 刘海鹰，王波，朱震奇，等.应正确选择退行性颈椎病的前路手术方式[J].中华医学杂志，2012，92（23）：1585-1586.