IVF-ET单胎妊娠伴发双侧卵巢相继扭转1例及文献复习

陈思，李晓冬，赵屹，宋立党，付子洁

(河北医科大学第二医院，石家庄 050005)

卵巢扭转是妇科少见的急腹症之一，尤其妊娠妇女很少发生。近年来，随着辅助生殖技术的广泛应用，卵巢过度刺激导致卵巢增大等原因，妊娠妇女伴发卵巢扭转的病例逐渐增多。卵巢扭转发生后，应做到尽早确诊、及时手术来挽救卵巢功能，避免出现感染甚至威胁母婴生命。本文对我院收治的1例IVF-ET后单胎妊娠，孕早期出现双侧卵巢相继扭转患者的临床资料进行分析，并对相关文献进行复习。

患者，女，31岁。主诉IVF-ET后孕6+3周无诱因左下腹痛2 h于2017年5月15日入院。患者曾因双侧输卵管不通行IVF-ET助孕，采用黄体期长方案促排卵，获卵6枚，移植胚胎2枚。于移植后15 d自测尿妊娠试验阳性。移植后给予保胎药物(黄体酮40 mg，1次/d，肌肉注射；地屈孕酮20 mg，2次/d，口服)。入院前2 h无诱因左下腹痛，伴恶心，未吐，无发热；自发病以来，患者精神可，饮食可，近1个月便秘严重，排便困难，粪便成干结，硬球状，小便正常。

入院查体：T：37.1℃，P：84次/min，BP：102/54 mmHg，R：21次/min，患者一般情况可，心肺未及异常，腹平坦、左下腹压痛，无肌紧张、反跳痛。妇科检查：子宫体水平位，如孕50 d大小，左附件可触及大小约7 cm肿物，囊性，压痛明显，右附件区触及大小约6 cm肿物，囊性，活动可，无压痛。当日妇科超声检查示：左卵巢大小约7.52 cm×6.83 cm，右卵巢大小约6.75 cm×3.93 cm，双卵巢可见多个球形暗区，直肠窝探及深约2.43 cm暗区；双卵巢内均可见血流信号，左侧盆块内血流不丰富。当日血常规检查示：白细胞计数9.8×109/L；中性粒细胞百分率84.9%；中性粒细胞绝对值8.30×109/L。初步诊断：1. 左附件扭转？2. 宫内孕6+3W，孕1产0。

诊疗过程：急诊腰麻下行腹腔镜左附件扭转复位术+左输卵管系膜囊肿剥除术，术中可见左附件自骨盆漏斗韧带处顺时针扭转360°，左卵巢增大约7 cm×7 cm×6 cm，表面色白，部分左输卵管暗红色，近伞端处输卵管系膜内可见一直径约3 cm囊肿，淡黄色。右卵巢增大，直径约6 cm，外观无明显异常。将左附件逆时针复位，可见左侧卵巢血供逐渐恢复。术后给予患者抗炎、补液、保胎治疗，嘱患者卧床。患者排气后，恢复正常饮食。术后第2天，患者自诉便秘，给予香油适量口服，并嘱家属帮助排便，排出粪便呈硬球状。术后3～4 d排便仍困难。术后第5天患者自诉右下腹疼痛，无恶心、呕吐，查体：右下腹压痛，无明显反跳痛、肌紧张。妇科超声(2017年5月20日)检查示：左卵巢大小约6.85 cm×5.10 cm×4.35 cm，内见多个球形暗区，有的暗区内见片状强回声。右卵巢位于右侧髂血管外侧，大小约6.38 cm×5.01 cm×4.09 cm，内见直径约3.95 cm不规则暗区。左卵巢内可见丰富的血流信号，右卵巢内可见稀疏血流信号，较左卵巢内血流少。考虑患者右侧卵巢囊肿蒂扭转，2017年5月20日行急诊腹腔镜探查术，术中见：右卵巢增大约7 cm×5 cm×3 cm，囊性，紫黑色，右输卵管附于其上，紫黑色，自峡部伴随右卵巢固有韧带顺时针扭转1圈半；乙状结肠以及直肠内充满大便，质硬，占据盆腔。考虑为右卵巢囊肿蒂扭转，给予复位处理，复位5 min后卵巢颜色无明显改变，考虑扭转坏死，行右附件切除术。术后给予抗炎、补液及保胎治疗，并积极帮助患者排便。术后病理回报(编号496706)：1.(右卵巢)黄体囊肿伴出血；2.(右侧)输卵管慢性炎症，伴泡状附件。截至本文撰写时，患者孕7月，产检无异常，现继续妊娠中。

讨论辅助生殖技术的出现，为众多不孕患者带来福音，但其相关的并发症如卵巢扭转、卵巢过度刺激综合征(OHSS)、异位妊娠等，发病率也逐年增加。其中卵巢扭转属于妇科少见的急腹症之一。与自然妊娠人群相比，借助辅助生殖技术妊娠的患者发生卵巢扭转的概率显著增高[1]。Hasson等[2]收集妊娠期附件扭转的患者，41例中有30例患者借助辅助生殖技术助孕；而同时合并OHSS的患者更易发生卵巢扭转。妊娠后，胎盘分泌的促性腺激素会持续刺激卵巢，增加卵巢扭转的概率[3]。有研究指出，IVF周期治疗导致的OHSS患者发生卵巢扭转的概率约为0.8%～7.5%，同时妊娠会使OHSS患者发生卵巢扭转的概率增大(约16%)，非妊娠OHSS患者发生卵巢扭转的概率约为2.3%[4]。

在辅助生殖技术中IVF常规步骤是药物刺激卵巢，卵泡成熟后取卵，体外培养受精卵，再移植入体内。其中药物刺激卵巢，使得大量卵泡短期内同步发育，卵巢体积增大，多卵泡结构使得卵巢密度不均，体位突然改变、肠蠕动、膀胱体积变化、妊娠增大的子宫牵拉均有可能导致卵巢扭转[5]。而同时短期内大量的卵泡同步发育、雌激素分泌增多、HCG的使用、肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统的激活、导致血管通透性增加的物质分泌增多等均可能增加OHSS的发病率，OHSS又进一步增加卵巢扭转的发生率。OHSS在临床上分为轻、中、重、极重度等不同级别，临床表现从轻度腹胀、恶心或超声证实的少量腹水至肝肾功能衰竭、凝血功能障碍等[6]。本例患者未诉腹胀、少尿，且超声未提示腹腔积液，虽不能确诊OHSS，但结合促排卵病史及双侧卵巢增大，应警惕轻度OHSS发生的可能，卵巢蒂以较大的囊泡为支点发生扭转，与此同时腹水的润滑作用会促进这一过程发生[7]。此外，患者近1个月，严重便秘，大便干燥，硬球状，术中见到患者乙状结肠、直肠充满硬结块大便，结合病史，便秘导致腹部用力也可能促进双侧卵巢先后扭转。在上述提到的卵巢扭转的诱发因素中，最重要的影响因素是卵巢体积大小。Chang等[8]的研究表明发生卵巢扭转的患者卵巢体积多在6.6 cm左右，小于5 cm的卵巢附件很少扭转。在Yen等[9]的研究中，妊娠妇女伴发卵巢肿瘤并出现扭转的病例中，其卵巢体积在6～8 cm发生扭转的概率高于卵巢体积小于6 cm或大于8 cm者。本文中该例患者双侧卵巢体积大小亦符合此区间。

发生卵巢扭转的后果严重，轻者卵巢功能受损，影响后续妊娠，重者可出现坏死、腹膜炎甚至死亡。因此卵巢扭转应做到尽早发现、尽早诊断、尽早治疗。卵巢扭转患者最常见的症状和体征是盆腔疼痛(95%)、附件或盆腔肿块(95%)，其次是恶心、呕吐，同时可能出现白细胞升高、发热等[8]。但这些临床表现往往不特异，常容易与急性阑尾炎、黄体破裂出血等相混淆。针对这一点，在排除其他疾病的特异性表现同时，要注意IVF患者是卵巢扭转的高发人群，在询问病史时要注意有无IVF助孕病史。且辅助检查中多普勒超声要注意对卵巢扭转的排查。卵巢血流的缺失可作为超声下卵巢扭转的征象。但是，超声显示为正常卵巢血流的妊娠患者，并不能排除卵巢扭转的判定。多普勒超声有较高的假阴性率。在Pea等[10]的研究中发现，最终确诊为卵巢扭转的患者中约有60%的患者卵巢血流在超声下表现正常。其原因也不排除是时间的延迟作用所致。因此对于多普勒超声不能确诊的患者，CT、MRI也可作为辅助手段。临床上，当各种辅助检查均不能确诊，但临床表现高度怀疑卵巢扭转时，应及时行腹腔镜或剖腹探查并复位[11]。针对卵巢扭转的处理，目前首选是腹腔镜探查或剖腹探查，根据术中所见卵巢情况，决定扭转复位后保守或切除患侧卵巢。随着腹腔镜技术的开展，其应用率远高于剖腹探查。在Hasson等[2]的研究中，附件扭转的妊娠期妇女和非妊娠妇女，实施腹腔镜手术均是安全的。Chang等[8]的研究中，接受腹腔镜手术的妊娠妇女，大多数可以获得更短的住院时长，以及降低卵巢损伤，并且研究显示，腹腔镜手术未造成不良的母婴结局。及时的腹腔镜探查和扭转复位可及时恢复卵巢血供，挽救卵巢功能。但扭转复位后的复发也应警惕。Hasson等[2]的研究中，7位妊娠妇女一侧附件扭转复位后6位患者在2周内再度出现扭转；其中一部分之前便有附件扭转史。因此，扭转复发一方面可能是由于遗传因素导致的卵巢韧带、骨盆漏斗韧带松弛，或被拉长导致附件扭转倾向；另一方面可能是由于附件扭转的病因并未消除。Hasson等[2]提出，为防止卵巢扭转的复发，妊娠与非妊娠的患者均应考虑行附件固定术。本文中患者第1次卵巢扭转复位后血流恢复可，外观无异常，给予保守观察，并未行附件固定术；而其特殊之处是，第2次卵巢扭转发生在对侧。考虑患者未排除轻度OHSS可能，卵巢体积增大并未完全消除，且患者持续便秘也在对侧卵巢扭转坏死的发生中起了重要诱发作用。因此，附件扭转复位，必要时应行附件固定术避免同侧附件再次扭转，扭转因素未消除时，应多关注对侧卵巢血流情况。卵巢扭转伴发OHSS的患者，除应尽早行复位、固定或卵巢切除外，应积极消除OHSS等诱因。OHSS具有自限性，治疗重点是预防和支持治疗[12]。轻度患者无需过多特殊治疗，多饮水、高蛋白饮食，避免剧烈活动；中重度患者重点在于补充血容量、防止血液浓缩、预防感染[13]。

IVF-ET治疗后卵巢扭转的发生与卵巢受药物刺激后卵泡大量发育从而体积增大，以及剧烈活动、体位突变、膀胱排空、肠道蠕动等因素有关，为避免卵巢发生扭转，不孕患者接受助孕治疗后应避免上述情况，并密切对自身进行关注，在扭转征象出现时及时就医。除此以外，还应及早预防促排卵后出现的OHSS。OHSS与促排卵方案、用药种类、剂量、患者体质等密切相关。既往研究指出，为预防OHSS及其并发症发生，在促排卵周期中应尽量降低HCG用量，尤其对于OHSS高发人群如年轻、瘦小、多囊卵巢综合征(PCOS)患者，Gn类药物应谨慎控制剂量，必要时可使用GnRH拮抗剂、GnRH激动剂方案[14-15]。

综上所述，妊娠患者伴发卵巢扭转，要做到早预防、早发现、早诊断、早治疗，接受辅助生殖技术的患者尤其需要注意预防，应根据患者情况对促排卵方案及时调整，关注OHSS的发生风险并予以恰当处理，同时教导患者做好自身管理，避免剧烈运动，出现腹部不适立即就医，降低卵巢扭转的发生率。

【参 考 文 献】

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