社区高龄失智失能老人居家照护的效果评价及个管师的工作在社区照护中的重要性

林凛

（上海市虹桥街道社区卫生服务中心 上海 200051）

根据上海市民政局、统计局发布的2015年上海市老年人口调查显示，截止到2015年底，上海市常住人口为1442.97万人，60岁及以上老年人口为435.95万人，占总人口比重30.2%。上海市已经是高度老龄化的城市。这就意味着绝大多数的老年人包括失智失能老人的养老照护只能以居家照护为主要的养护方式，这也符合上海市民政局早前提出的“9073”的养老格局要求。抽取上海市长宁区虹桥街道卫生服务中心的辖区内16个居委80岁以上高龄老人进行调研。2015年1月以前虹桥街道80岁以上老人有3737人，其中失智失能的老人有125人占总数的3.32%，独居的老人有608人占总数的16.2%，根据高龄老人家庭的具体情况以及老年人患病特点，上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心与第三方机构的医护工作者在2015年3月开始，选取了其中100名80岁以上高龄失智失能老年人进行了为期一年的居家康复护理的健康干预工作，前期入组运用常规体检、运动系统检查、日常生活自理能力量表（ADL）、简易营养状态量表（MNA）、智力状态检查量表（MMSE)、老人跌倒风险量表（Downton J.H）、压疮评分量表（Norton）、衰弱风险表（Fried LP）等国际通行的评估量表进行筛选，对其中的50名有脑卒中后肢体功能障碍、认知障碍的失智失能老年人进行上门干预康复护理并同时对居家照护的陪护者、家属进行培训，教会日常的康复护理操作，现对这50名接受及未接受居家照护的老年人根据运动系统检查、ADL、MMSE、Norton等量表的前后结果对比进行分析。

1.对象和方法

1.1 研究对象

本社区共有16个居委。2015年3月以前在我院建立健康档案的社区签约居民，从中选取脑卒中、骨折、帕金森、阿尔茨海默病等高龄失智失能的老年人100名作为干预对象。按随机数字法抽取50名失智失能老年人，其中一个为防治组，一个为对照组。

1.2 研究方法

1.2.1 人员培训 调查人员均具有行医执业执照并通过居家康复护理的知识和技能培训。

1.2.2 干预方法 由调查人员采用常规体检、运动系统检查、日常生活自理能力量表（ADL)、简易营养状态量表（MNA）、智力状态检查量表（MMSE)、老人跌倒风险量表（Downton J.H）、压疮评分量表（Norton）、衰弱风险表（Fried LP）等国际通行的评估量表于2015年3月开始上门调查，将防治组的50名患者依照上诉量表进行疾病分类，并按照不同的病情进行每月一到四次居家康复护理干预及培训，具体工作由我院的医务人员及第三方机构的医护工作者执行。干预方法主要有A、病情观察：通过问诊、检查及时发现病情变化、并加以干预。B、康复锻炼：运用OT、PT、ST以及各种理疗、心理治疗等方法对老年人采取个性化康复训练并教会陪护者及家属进行操作。C、专业护理措施：给予清洁、会阴部冲洗、床上洗脚；教会电动护理床的使用操作及注意事项；有效的翻身、压疮护理等。D、用药管理：检查老人备药用药情况、督促药物使用和定期观察用药效果和用药不良反应。E、心理护理：对患病老年人特别是独居给予心理疏导和帮助。F、居家环境安全指导：检查居家环境安全、包括对地面、光线、着装、被褥的检查，家用医疗设备氧气、轮椅；关注老年人起夜安全。G、预见性护理干预：进行跌倒风险预测、生活自理状况的检查、体位性低血压排查等，通过预见性护理干预来避免安全事件的发生。对照组50名患者则只进行前后期的量表调查，不进行任何健康干预。一年以后再对防治组根据各评估量表进行分类统计。

1.3 统计学方法

将汇总资料进行统计处理，其中计量资料应用t检验，计数资料应用χ2检验，多因素分析采用回归分析方法。

2.结果

2.1 肢体功能状态比较

干预前后，防治组和对照组都进行了两次运动系统的量表调查，对前后两次的调查进行比较，第一次两组的差异无显著性（P＞0.05），第二次差异有显著性（P＜0.05），详见表1。

表1 干预组与对照组肢体功能状态比较

2.2 日常生活自理能力量表（ADL）比较

防治组在居家照护干预情况下，初次和末次ADL测评差异是显著的，而对照组差异无显著性，详见表2。

表2 干预组与对照组血压比较

2.3 智力状态检查量表（MMSE）的变化

干预组通过前后两次的MMSE评分，发现经过居家康复护理干预，其差异是显著的，详见表3。

表3 干预组MMSE评分比较

2.4 压疮评分量表（Norton）的变化

干预组经过一年的居家照护随访，压疮评分量表的变化是显著的，而对照组由于没有系统的干预措施，其量表变化不显著，详见表4。

表4 居家康复护理干预前后压疮评分量表（Norton）的变化

3.讨论

3.1 通过一年的对社区高龄失智失能老人居家照护工作和系统而正规的居家康复护理对社区居民尤其是对其家庭成员及其陪护者有针对性的普及和培训家庭照护的基本知识是十分必要和有效的。特别是在2016年6月开始的由上海老年学学会发起的由上海康护医疗科技有限公司免费赞助提供智能电动护理床并由华东医院专家组和虹桥街道、静安街道社区卫生服务中心、江宁街道健龄医养服务中心的3位首批个管师志愿者参加的（寿星家庭支持计划之居家照护辅具租赁服务的公益项目）对入户的6位高龄失能老人家庭进行个案管理以及居家照护研究课题试点项目的进行中，其中有1名患有压疮的老人通过智能电动护理床的辅具应用和个管师的入户护理和对看护者的指导培训，患者压疮经过3周左右后得到痊愈，由此可以得出推断，在社区中开展全面的专业居家照护工作是可行的。

3.2 在对100名失智失能老人的随机分组后进行了为期一年的居家康复护理干预，发现干预是有效果的，而对照组的变化则相对不明显，对于有特殊需求的老年人以家庭为中心的指导模式，有着常规集中式培训难以比拟的优越性，节省了照护者大量的时间和精力，同时也能根据老人的实际情况给出指导、培训方案，解决老人家庭照料中的实际困难。同时，在个管师利用医学心理学知识对家属及照护者进行交流和心理疏导，间接改善老人的照护环境。说明在社区中开展居家照护工作行之有效，为在社区家庭中开展“医养结合”提供了理论依据。

3.3 在居家照护开展过程中，发现随着各类评估量表评分的改善，其身体状况也得到改善，呈现出一种正比关系。通过专业人员上门进行常规体检，能够及时发现老人的异常情况；同时针对性的护理指导以及干预将在一定程度上节省健康维护的成本，减少开支。为居家照护参与社区卫生建设提供了经济评价。调查表明，居家照护参与社区卫生建设能降低医疗费用支出。

3.4 调查发现由于社会老龄化的发展高龄失能老人的不断增多，街道社区卫生服务中心医务人员数量以及工作量的限制，现已不能满足所有老人的居家照护需求，故通过街道政府与有专业资质的第三方机构共同合作，共同推进居家照护项目的进行。故设立街道社区个管师的服务机构由在职和多点服务2种形式的人员组成，并对个管师进行有效的工作分配和培训管理也是解决服务人员不足问题的一种比较有效的方法。

本文结果提示，个管师以及居家专业康复护理工作即能产生社会效益，又能产生经济效益，不失为今后的发展方向。