下颌升支垂直切开术重建颞下颌关节治疗髁状突骨软骨瘤的疗效观察

周 昊，廖楚航，费 伟(四川省医学科学院·四川省人民医院口腔科，四川 成都 610072)

骨软骨瘤(Osteochondroma)是一种常见的良性骨肿瘤，主要发生于长骨干骺端，占骨良性肿瘤的36%左右[1]。由于颅颌面的骨骼发生主要是膜内成骨，所以发生于颅颌面的骨软骨瘤较为少见，主要发生于下颌骨的髁突和喙突[2]。在影像学上骨软骨瘤表现为形态不规则的低密度的骨团块，咬合错乱以及渐进性的面部不对称是其主要的临床表现[3]。临床上采用的治疗方法主要为手术切除病变的髁状突，但是单纯行髁状突切除术会导致患侧下颌升支的垂直高度降低而引起对侧牙的开牙合。所以大多数外科医生认为在行髁状突切除术时应同期行颞下颌关节重建术，最大程度恢复患者的咬合功能和面部形态[4]。目前采用的颞下颌关节重建的方法主要有自体肋软骨游离移植、人工关节植入移植等方法[5，6]。肋软骨移植有感染吸收以及需要开辟第二术区等缺点，人工关节费用过高也限制了其在临床上的应用[7]。国内外报道下颌骨升支后缘垂直切开术并带翼内肌蒂用于髁状突重建是一种较为理想的颞下颌关节重建方法[8～10]。但是由于此病例发生率较低，临床资料较少，使得我们对此方法的临床效果的评估较为困难。本文对近4年我科收治的5例髁状突骨软骨瘤患者进行追踪，对该方法治疗髁状突骨软骨瘤的临床效果进行评估。

1 资料和方法

1.1一般资料收集2012年1月至2016年10月四川省人民医院口腔颌面外科收治的有完整临床资料的髁状突骨软骨瘤患者共5例，其中男1例，年龄45岁，女4例，年龄21～59岁[(41±2.16)岁]，所有患者术前均经影像学检测疑似髁突骨软骨瘤(图1)，且术后经病理学确诊。5例患者均为单侧。

1.2方法

1.2.1检查方法 临床检查包括：面部偏斜程度(下颌中线的偏斜度)、最大张口度(张口时上下中切牙之间的距离)，最大前伸度(下颌骨前伸的程度)、咬合关系(是否有咬合关系紊乱)以及是否有关节疼痛；影像学检查包括：下颌骨全景X射线片及CT扫描(部分患者)。通过术前、术后的检查对患者的手术效果进行评估。

1.3手术方法术前进行影像学和模型外科分析，并制作牙合导板用于术中确定咬合关系。常规全身麻醉下，采用颌下及耳屏前双切口入路，暴露病变区域，从髁突颈部连同肿瘤完整切除髁突(图2a)，术中保留关节盘。于颌下切口距下颌支后缘1.5 cm切开暴露下颌升支，用往复锯行下颌升支垂直切开术，带入牙合导板确定咬合关系。修整髁突颈部断端，将带翼内肌蒂的下颌升支后缘上移至关节窝内，用2块钛板行坚强内固定(图2b)。所有患者术后应用抗生素3～5天，行颌间固定3周。

图1 术前X射线片显示右侧髁状突骨性肿物(箭头所指)

图2 手术照片a：连同髁状突切除的肿瘤；b：垂直切开下颌升支重建颞下颌关节并行坚强内固定

2 结果

随访期内(11～36个月)5例患者均恢复良好，未出现感染等并发症，所有患者在最大张口度，下颌前伸度、下颌偏斜度、关节疼痛以及咬合关系紊乱方面均得到明显改善(表1)。术后X射线片显示患者下颌升支后缘上端均位于颞下颌关节窝，未出现明显的骨吸收(图3)。1例患者术后出现患侧关节区疼痛，随访6个月后症状消失，所有患者在随访期间均未出现肿瘤复发。

表1 术前 /术后患者相关指标的变化

图3 术后X片显示术后升支后缘上端位于关节窝，且未见明显骨吸收(术后24个月)

3 讨论

骨软骨瘤虽然是一种常见的骨骼疾病，但是其很少发生于颅颌面骨骼。颅颌面的骨软骨瘤主要发生于髁状突，此类患者主要以咬合错乱以及渐进性的面部不对称为主要临床症状就诊，在一些病例中还会出现颞下颌关节区的疼痛。目前对于骨软骨瘤究竟是肿瘤还是一种外生的骨疣还存在争议，最新的理论指出它可能发生于骨膜里的软骨细胞巢，而在颅颌面骨骼中，骨软骨瘤可能与髁状突的Meckel’s 软骨相关[11]。

对于髁状突骨软骨瘤的治疗有着不同的观点，之前一些保守的学者认为可以只行单纯的肿瘤切除而保留大部分的髁状突以保存颞下颌关节的功能，但这种治疗方法存在复发的可能。有文献统计在采用保守的切除方法后，9例患者中有2例患者术后复发，而在采用完整的髁突切除术后的26例患者中没有出现复发[12]。目前大多数外科医生认为手术方式应该完整切除髁状突，而髁状突的切除会导致下颌升支的高度降低，由于下颌升支的高度对颞下颌关节功能至关重要，所以应该同期行关节重建术以恢复升支的高度[10]。

关节重建的方法主要有自体骨游离移植和人工关节，但是由于这些方法都有其明显的缺点而限制了其在临床上的应用[7]。在绝大多数病例中，患者病变区域局限于髁状突，而下颌升支并未受到侵犯，因此就近利用下颌升支垂直切开上移重建关节成为一种可以选择的方法[13]。由于此方法避免开辟第二术区，而且下颌升支后缘于翼内肌相连，可以为移植的骨块提供充足的软组织和血供，有效的避免术后移植骨块的吸收。在本组病例中，我们通过带有翼内肌蒂的下颌支后缘移植骨块来重建髁突，取得了满意的效果，患者术后颞下颌关节功能恢复良好，咬合关系稳定，未见明显骨吸收，这也与其他学者的研究结果基本一致[8～10]。

综上所述，与其他一些传统的手术方法相比，利用带翼内肌蒂下颌支后缘上移重建髁突来治疗髁突骨软骨瘤是一种理想的手术方式，它具有避免开辟第二术区、便于内固定以利于下颌早期运动以及减少骨吸收等优点，此术式同样适用于颞下颌关节强直等涉及髁状突切除及重建的疾病，应该在临床上推广。

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