骨科住院患者医院感染现状及危险因素调查分析

孙富琴，章可谓

(1.杭州市富阳中医骨伤医院 手术室，浙江 杭州 311400；2.杭州市富阳区中医院 内科，浙江 杭州 311400)

骨科住院患者多为创伤所致，需手术治疗，术中多伴有侵入性医疗操作，而且术后需长期卧床和使用抗生素，易发生医院感染。加之多部位骨折和开放性骨折患者骨组织血液供给差，更易造成医院感染发生率的增加[1]。为有效降低和防止骨科住院患者医院感染的发生，本研究回顾分析6897例骨科住院患者的病历资料，了解骨科住院患者医院感染现状及危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年6月—2016年6月共6897例骨科住院患者的病历资料(杭州市富阳中医骨伤医院6012例，杭州市富阳区中医院885例)，其中男4335例，女2562例；年龄1～92岁，平均50.00±8.05岁；住院时间3～365d，平均32.00±5.25d。

1.2 方法 对上述时期骨科住院患者病历资料回顾性分析，内容包括性别、年龄、麻醉方式、基础疾病(包括糖尿病、冠心病、呼吸道慢性疾病、肝肾功能衰竭、营养不良、贫血、低蛋白血症等)、住院时间、手术时间、手术类别、侵入性操作、抗生素的使用，最后进行总结分析。医院感染诊断标准参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[2]。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染病例临床资料 6897例患者共发生医院感染290例，医院感染率为4.20%，其中男167例，女123例；I类手术切口59例，Ⅱ类手术切口166例，Ⅲ类手术切口59例，未手术患者6例；感染部位以上呼吸道、泌尿道感染为主，见表 1。290例医院感染患者中，对症治疗后好转278例，致原发病加重10例，死亡2例。

表1 290例骨科住院患者医院感染部位构成比(n=6897)

2.2 医院感染菌株构成比 各类标本培养、分离出病原菌共168株，其中G-107株，占63.69%，G+54株，占32.14%，真菌7株，占4.17%，详见表 2。

表2 骨科住院患者医院感染菌株构成比(n=168)

2.3 不同临床资料骨科住院患者的医院感染情况 比较发生医院感染的骨科住院患者临床资料，结果显示不同年龄、基础疾病、住院时间、手术时间、手术类别、侵入性操作、抗生素使用的患者间医院感染率不同，差异有统计学意义(P<0.01)；见表 3。

3 讨论

骨科住院患者医院感染的因素是多方面的，一旦发生容易导致皮肤坏死、骨髓炎、骨缺损、截肢，甚至败血症、死亡[1]。本次调查的6897例骨科住院患者，医院感染率为4.20%(290/6897)，低于我国医院感染平均现患率4.77%[3]。这与骨科患者大多不伴有基础疾病，小儿及青壮年新陈代谢快，血运丰富，骨折修复能力好有关。

表3 不同临床资料骨科住院患者的医院感染情况

本研究结果显示，骨科住院患者医院感染部位以呼吸道、泌尿道最多见，分别占医院感染构成比的33.10%和25.17%。呼吸道感染多发缘于患者外伤或手术后疼痛，咳嗽反射抑制，导致气道分泌物排出不畅，淤积于体内，引发细菌滋生感染；若使用呼吸器材，破坏呼吸道黏膜屏障，更易造成感染；泌尿道感染患者本院调查均持续留置导尿时间超过48 h，同时病原菌检查发现部分患者有真菌感染，这与广谱抗生素广泛使用及不合理长期使用有关；本次调查手术部位感染构成比为23.79%，在Ⅱ、Ⅲ类手术切口中尤为常见，与孙炳慧[4]报道的骨科住院患者手术部位感染构成比26.58%一致，手术部位感染率与手术持续时间、组织损伤程度、有无植入异物及是否遵循无菌操作有关，尤以开放性骨折和穿针部位最容易感染，需在48～72 h内反复多次清除所有的坏死和失活组织。皮肤软组织感染在骨科感染中常见主要是由于皮肤的破损引起局部抵抗力下降所致，在夏季更易引起皮肤软组织感染[5]。

本次调查发现骨科住院患者医院感染致病菌主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等条件致病菌，这些细菌在自然界分布广泛，尤其在需氧潮湿环境中生存力强，是感染最常见的病原菌[6]，容易引起医院感染；且易产生耐药，往往为多重耐药菌，临床治疗棘手，一旦在医院人群中传播难以控制[7]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是产超广谱β-内酰胺革兰阴性杆菌的最主要致病菌，大肠埃希菌尤其在泌尿道和创伤分泌物中感染率高，肺炎克雷伯菌在呼吸道分泌物中感染率高[8]。铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌在医院空气中和物品上普遍存在，污染的手和直接侵入性操作是引发医院感染的主要因素[9]。鲍曼不动杆菌感染主要分布在重症监护室、呼吸科和神经内科，主要跟相关科室患者机械通气、侵人性操作多有关[10]。

本研究结果还显示，导致骨科住院患者医院感染的危险因素包括自身因素和医源性因素。自身因素主要是年龄(>60岁)、基础疾病等。老年患者多存在糖尿病、冠心病、呼吸道慢性疾病等基础疾病,身体免疫力差，伤口愈合能力差，是医院感染的易感人群。这些因素虽然不可干预，但积极治疗，对提高患者免疫力，减少医院感染起到重要作用。医源性因素主要包括侵入性操作、住院时间、抗生素应用、手术类别、手术时间和医院环境等。骨科多部位骨折和开放性骨折患者病情复杂危重，在治疗过程中常使用留置导尿、动静脉置管、气管切开、钢板固定植入等，住院时间长、大量使用抗生素及侵入性操作频繁，极易引起医院感染和出现耐药现象[11]。近年来，随着第三代头孢菌素的广泛使用，大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺革兰阴性杆菌的检出率不断增多[12]。手术持续时间长，创伤面大，切口暴露久，易形成组织血肿，增加手术部位感染的机会。

医院感染加重患者病情及经济负担，根据本研究结果，应健全医院感染管理制度，严格执行消毒隔离制度，认真执行无菌技术操作，注意手卫生。多应用物理方法(如热敷、膀胱区按摩等)促进排尿，减少因留置导尿诱发的泌尿道感染；指导深呼吸(如咳嗽、胸部叩击等)促进排痰，减少可能引起的下呼吸道感染；对压疮患者及时有效的治疗，既可以减少对原发疾病的影响，又可以避免引起全身感染进而导致败血症的发生[13]。根据药敏结果合理使用抗生素，减少耐药菌株的产生，防止二重感染。鼓励卧床患者翻身、拍背，保持病室空气的定时通风，定期消毒。对老年患者重视尿真菌检测，加强与检验科微生物实验室合作如及时采集标本进行真菌培养和药物敏感试验，以达到早期发现和准确合理使用抗真菌药物，利于疾病的治疗[14]。

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