缺血性脑卒中早期神经功能恶化的危险因素分析

张 瑜，贺利峰

(1.宁波市奉化区人民医院 神经内科，浙江 宁波 315500；2.湖州市中心医院 神经内科，浙江 湖州 313003)

缺血性脑卒中是常见的脑血管疾病，由于脑组织供血不足而出现脑细胞缺血、缺氧性改变，临床症状主要以神经功能缺损为主[1]。有资料显示[2]，约有超过30%的缺血性脑卒中患者会出现早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)，属于难治性脑血管疾病类型，具有较高的致残率和致死率。目前，有关END的危险因素众说纷纭，本研究选取我院神经内科收治的110例缺血性脑卒中患者作为研究对象，对相关因素进行回归分析，旨在为临床提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—12月宁波市奉化区人民医院神经内科收治的缺血性脑卒中患者110例，均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的缺血性脑卒中诊断标准[3]，起病72 h以内入院；排除此次缺血性脑卒中发病前己存在残疾(mRS评分>2分[4])、入院时NIHSS评分≥25分、合并严重合并症及影像学评估不全者。其中男62例，女48例，年龄45～79岁，平均63.78±7.59岁；根据是否发生END分为END组和非END组各55例，END判断标准[5]：急性缺血性卒中患者发病7d内美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)中运动项评分增加≥1分和/或NIHSS评分增加≥2分即定义为END。本研究经患者家属知情同意，医院理论委员会批准通过。

1.2 资料收集 记录患者年龄、性别、体重指数(体重/身高2)、合并疾病(高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病)、既往卒中或一过性脑缺血发作史、吸烟情况(定义为目前仍吸烟，10支/天，持续5年以上)、饮酒情况(定义为目前仍饮酒，酒精量50g/天，持续5年以上)，统计发热情况、入院时收缩压(SBP)、入院时舒张压(DBP)、心房颤动、颈动脉狭窄(狭窄≥50%)、白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、D-二聚体(D-D)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、空腹血糖(FPG)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(KPTT)、基线NIHSS评分、梗死体积(颅脑MRI的DWI各层面高信号区面积与层厚的乘积)、TOAST分型及用药情况。

1.3 数据处理 采用SPSS 19. 0软件分析，比较END组与非END组一般资料和临床资料差异。计量资料两组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，相关危险因素采用Logistic回归分析；P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 缺血性脑卒中患者END影响因素的单因素分析 比较END组与非END组的各种危险因素，结果发现，入院时收缩压、入院时舒张压、心房颤动、颈动脉狭窄、白细胞计数、C-反应蛋白、D-二聚体、凝血酶原时间和基线NIHSS评分在两组间差异有统计学意义(P<0.05)；见表1。

表1 缺血性脑卒中患者END影响因素的单因素分析

(续上表)

项目END组(n=55)非END组(n=55)χ2/tP入院时DBP(mmHg)98．49±14．2685．18±10．387．2730．000房颤(有/无，例)25/3013/425．7900．016颈动脉狭窄(有/无，例)37/1822/338．2250．004WBC(×109/L)1．5856±0．18330．8451±0．105033．4620．000CRP(mg/L)17．72±2．2413．69±1．5914．1590．000D-D(mg/L)4．15±0．522．58±0．3324．4360．000TC(mmol/L)5．84±0．685．77±0．640．7450．457TG(mmol/L)1．53±0．191．50±0．161．2100．228LDL(mmol/L)3．23±0．383．18±0．281．0250．307HDL(mmol/L)1．52±0．231．48±0．181．3300．180FPG(mmol/L)5．84±0．775．69±0．711．4250．156FIB(g/L)2．59±0．292．55±0．211．0800．282PT(s)12．85±1．859．55±1．0814．6980．000KPTT(s)26．65±3．6825．95±3．111．4550．147基线NIHSS评分(分)16．28±2．1312．58±1．5313．6260．000梗死体积(mL)9．88±1．059．74±0．970．9740．331TOAST分型(大动脉硬化/小动脉闭塞/心源性/其他/原因不明，例)18/15/12/7/320/16/11/6/20．4580．978抗高血压药(有/无，例)45/1038/172．4050．121溶栓药物(有/无，例)36/1930/251．3640．243抗血小板药(有/无，例)48/745/100．6260．429降血脂药(有/无，例)34/2131/240．3390．561抗凝药(有/无，例)9/4613/420．9090．340

2.2 END危险因素的Logistic回归分析 以入院时SBP、入院时DBP、房颤、颈动脉狭窄、白细胞计数、C-反应蛋白、D-二聚体、凝血酶原时间和基线NIHSS评分等为自变量，以是否发生早期神经功能恶化(是=0，否=1)为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示：入院时收缩压、心房颤动、基线NIHSS评分是缺血性脑卒中患者END的独立危险因素(P<0. 05)。见表2。

表2 缺血性脑卒中患者END影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

缺血性脑卒中的患者中，大约超过50%会发生神经功能恶化，即进展性脑梗死[6](progressive cerebral Infarction，PCI)，是脑梗死的一种严重类型。其特点是脑梗死发生后7天内虽经临床治疗但神经功能损伤仍呈进行性或阶梯性加重，最终发展为更为严重的神经功能缺损。根据神经功能恶化出现的时间可分为早期神经功能恶化(神经功能恶化发生在发病后72h内)和晚期神经功能恶化(3～7天内出现神经功能恶化)[7]。临床数据显示[8]，早期神经功能恶化更为常见，致残率和死亡率更高，预后更差，是脑血管疾病治疗中的难点。目前对于其致病原因及发病机制仍不清楚，多数学者认为是多种综合因素相互作用的结果[9]。本研究的结果显示，入院时收缩压、心房颤动、基线NIHSS评分是缺血性脑卒中患者END的危险因素。

入院时收缩压偏低患者易发生END的可能机制如下[10]：高血压患者通常能够适应较高血压，当缺血性卒中出现后，出于自我代偿，机体往往会因为需要调整脑组织的血供致使血压升高。但如果出现收缩压下降，多半是由于使用降压药物、扩张血管所致。而在缺血性卒中早期使用强效降压药物则有加剧脑组织灌注量不足、导致脑缺血加剧和梗死面积扩大的可能，进而出现END[11]。

有资料显示[12]，房颤患者发生脑卒中的风险是非房颤患者的4.8倍，是心源性栓塞的主要发病机制，且预后也较非房颤患者差。国外学者在对不同OCSP分型脑梗死患者进行分析发现，心房纤颤在完全前循环梗死中发挥着重要作用[13]。快速而不规则的心房颤动使心房丧失有效收缩能力，心耳内的血流速度减慢甚至淤滞，形成血栓，而由血栓脱落引发的栓塞型脑卒中病程更急、梗死而积更大，可导致较差的临床结局，因而更容易出现END[14]。

NIHSS从意识状态、语言、视野缺损等15个方面评估急性缺血性卒中患者的病情严重程度，其信效度己被文献证实，且不同医护人员评价结果一致性良好[15]。入院时NIHSS评分较高(尤其是>15分)患者发生早期神经功能恶化的概率明显增加，这可能是由于该类患者梗死而积较大、梗死部位较重要、发病至入院时间较长而导致生理病理情况较差，易导致卒中进行性发展而发生END。

综上所述，本研究认为，入院时收缩压、心房颤动、基线NIHSS评分是缺血性脑卒中患者END的独立危险因素，对于缺血性脑卒中患者，只有做好相关危险因素的干预工作，才能降低END的发生率，降低致残率和死亡率。

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