高血压、糖尿病慢性病档案利用及中医药健康服务现况研究

吕琳 夏艾抒 尹芳 刘豆 周维维

摘要目的：探讨高血压、糖尿病慢性病档案利用及中医药健康服务现况。方法：抽取高血压和糖尿病患者慢性病档案782份，对40名医务人员和80名慢性病患者行问卷调查及访谈。结果：①所调查的慢性病患者健康档案未见接诊记录（86.7%）和转诊记录（98.59%），同一患者多次随访记录的数据和笔迹相同（23.02%）。②档案利用以随访动态记录率最高（92.33%），动态健康体检记录率次之（53.45%），档案缺漏项明显，随访记录漏项62.92%，体检辅助检查和中医体质辨识缺项漏项各为38.62%和32.99%。③医务人员对慢性病健康档案的重要性认识基本到位。④医务人员接受过档案管理相关培训，能及时记录和更新档案（均为82.5%）；利用健康体检建立档案80.6%，档案用于患者体检、随访和健康教育分别占82.50%、77.50%和67.50%，用于社区门诊22.50%，用于双向转诊7.50%。⑤社区卫生服务机构管理激励与医务人员对档案利用的影响进行比较，差异有统计学意义（P<0.05）。⑥对患者认可慢性病档案与其建档意愿的比较，差异有统计学意义（P<0.05）。⑦4家机构中医药诊疗硬件设置健全，开展中医药健康服务总体情况良好。结论：所调查的高血压、糖尿病患者档案有不同程度利用，但用于双向转诊比例较低；档案质量管理欠规范，对档案利用造成直接影响；社区医务人员对慢性病档案管理认知较好，但缺乏有效的激励机制影响其积极性；慢性病患者对健康档案认知不足，建档意愿较低，影响了信任度；社区开展慢性病中医药健康服务总体良好，应加强培训，提高服务能力，突出服务优势，提高患者信任和依从性。

关键词中医药；慢性病管理；健康档案

慢性病档案是反映社区慢性病健康管理服务的客观资料，也是国家对社区卫生服务机构绩效考核的重要指标之一，可直接反映慢性病的管理效能。2013年7月国家卫生计生委、国家中医药管理局联合印发了《中医药健康管理服务规范》，在基本公共卫生服务项目中增加中医药健康管理服务项目，纳入慢性病管理，并增加了经费支持。因此本文以此为背景，通过对社区卫生服务机构糖尿病、高血压慢性病档案利用及开展中医药健康服务现况进行调查，为提升社区卫生服务机构中医药健康管理服务与慢性病管理能力提供参考。

资料与方法

2015年8月-2016年2月在昆明市4個主城区各选1家社区卫生服务中心，根据其慢性病电子健康档案列表，随机抽取高血压和糖尿病患者慢性病患者档案，以所抽编号在慢性病档案室获取相应纸质档案资料。实际抽得782份，其中高血压患者档案400份，糖尿病患者档案382份；调查医务人员40名和慢性病患者80例。

研究方法：对抽取的纸质档案及其附件逐份查阅，附件包括健康体检表、转诊单，就诊记录单、随访记录单等；自行设计调查问卷，经专家咨询及预调查完善问卷内容，采取偶遇法向4家社区卫生服务机构的医务人员和慢性病患者共发放120份，回收率100.00%，结合访谈，调查患者对慢性病健康档案的知晓认可，医务人员对档案的认知、培训、利用；进一步了解社区开展慢性病中医药健康服务情况。

档案利用判断标准：以1年内档案有动态的信息记录，符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》所规定版本，记录真实完整，即判定为档案已利用且档案质量好。调查中遵守客观、真实的原则，保证研究规范，质量可靠。

统计学方法：数据采用Epidata 3.1建立数据库，双人平行录入，导入SPSS17.0软件进行统计学分析，统计方法包括描述性统计分析、x2检验及多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

慢性病档案利用管理情况：782份慢性病健康档案中，男363份，女419份；45～65岁309份（39.51%），65岁以上451份（57.67%）。201 1年至本调查结束建档的578份（73.91%）。①档案记录：782份慢性病健康档案的个人信息记录基本完整；服务信息记录不规范情况：部分信息有涂改痕迹及无责任者签字（6.65%）；187份档案（23.02%）中多次随访记录的数据和笔迹完全相同，随访日期晚于记录日期（3.07%）。②档案使用：以最近1次慢性病档案记录作为判断，显示有随访动态记录722份（92.33%），档案利用总体情况良好。其中有动态体检记录418份（53.45%）。健康体检信息辅助检查和中医体质辨识缺项漏项比例分别占38.62%，32.99%。随访记录漏项较高（62.92%），辅助检查、用药情况和症状缺漏项分别占21.10%，8.31%和8.06%；782份档案均无健康教育记录；未见接诊记录678份（86.7%）；未见转诊记录771份（98.59%）。查阅社区工作相关资料有健康教育活动及接诊记录资料，但未及时记录在患者档案中。

对社区医务人员问卷调查情况：调查4家社区卫生服务中心医务人员40名，男11名，女29名；年龄20～45岁29名（72.50%）；本科学历12名，大专20名，中专8名；高级职称2名，中级17名，初级10名，无职称11名。

对慢性病健康档案的认知：被调查者对慢性病管理工作的重要性认识基本到位，对1～3项内容认知度较高，见表1。

接受相关培训及为慢性病患者建档：接受过档案管理培训33例（82.5%），亲自为患者建立过慢性病档案31例（77.50%），其中80.6%通过健康体检建档。

利用慢性病健康档案的频率：每周利用2次及以上19例（47.50%），每周利用2次以下21例（52.50%）。档案用于患者体检、随访和健康教育分别占82.50%、77.50%和67.50%；在社区门诊利用档案者（22.50%），用于双向转诊（7.50%），82.50%的医务人员能及时记录和更新档案信息。

将慢性病健康档案管理纳入绩效考核情况：33例反映慢性病档案管理未纳入绩效考核并与收入挂钩。对社区慢性病档案工作是否纳入医务人员绩效考核，采用Logistie回归分析显示，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

对慢性病患者问卷调查情况：调查80例慢性病患者，女51例，男29例；65岁以上老年人57.5%；初中及以下文化61.3%，以退休/无业失业者居多（71.2%）；家庭月收入3 000元以下62.5%，以城镇职工基本医疗保险为多（61.3%）。①对健康档案知晓：知晓慢性病健康档案39例（48.7%）。就患者对慢性病健康档案的知晓情况进行单因素分析显示，不同医保组患者对慢性病健康档案知晓率不同，城镇职工医保者对慢性病健康档案知晓率高于其他三组（即城镇居民医保、新农合、未参加保险），差异有统计学意义（P<0.05）。②对健康档案认可：表示慢性病档案有助于了解自身疾病变化并能及时做出调整（73.75%），有助于社区医生随访（16.13%），方便上级医院医生和患者家属了解病情（19.35%），调整生活方式或监督提醒用药（19.35%）。③建档意愿：60例（75%）愿意建档；20例不愿意建档，其中10例认为建档对自己无帮助，8例担心隐私泄露。就患者对慢性病档案是否，与其建档意愿相比较，经Logistic回归分析，差异有统计学意义（P<0.05），显示患者对慢性病档案是否有用与其建档意愿呈正相关，见表3。

社区卫生服务机构开展慢性病中医药健康服务情况：①所调查的4家机构中医药诊疗硬件设置健全，根据国家基本公共卫生服务规范开展中医药体质辨识及中医治未病服务。有1位中医全科医生入选了国家中医药管理局第五批全国老中医药专家学术经验继承人，师从省中医院急诊科的名老中医专家，还在工作的社区卫生服务中心设立了中医师承工作室，吸引了不少患者就诊。②访谈社区医务人员及机构负责人获知：“医护人员均参与社区慢性病人中医体质辨识服务，采集患者相关信息，进行体质辨识，根据辨识结果给予干预意见，但有些患者疾病多病因复杂，要提出精准的个性化干预建议，凭我们现在的能力比较困难。有少部分患者对干预建议表现出疑惑及不信任”。③访谈社区慢性病患者对中医药健康服务的态度：96.5%的患者表示愿意接受中医药服务，一部分患者谈到，在社区卫生服务中心接受过中医体质辨识，但医生给出的体质结果意见不详细，不知具体要如何做。

讨论

慢性病患者健康档案是记录患者连续、综合、个体化的健康信息资料库，在分级诊疗、双向转诊中起到了重要作用。2015年11月国家卫生计生委、国家中医药管理局出台了“关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知”，在《高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图》首先提出：“要建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案；充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用”，对慢性病档案管理使用提出了更高的要求。本研究显示4家社区的高血压、糖尿病档案建档方式单一，健康体检建档80.6%，在受检人数密度过高时，一方面不能保证体捡质量，另一方面健康檔案信息采集也会受到一定限制，从而影响了健康档案的质量。本研究显示，慢性病档案用于门诊就诊22.50%，用于双向转诊7.5%，难以满足分级诊疗，双向转诊的服务需要。社区慢性病激励机制不健全直接影响了建档质量及其利用的积极性。因此社区卫生服务机构应进一步提高认识，加强管理，措施有力，保证建档质量，提高档案的利用价值，针对建档、管理、利用信息分离的问题，应建立定期慢性病档案信息资料汇总制度，以达到其档案数量与质量统一，形式与内容统一，使用方式与实际效果统一，真正把档案用活。

中医体质辨识是中医药健康服务的集中体现，慢性病管理的特点与中医药健康服务的优势互促共赢，具有较高的契合度。贺乘祖相关研究显示，门诊慢性病患者在中医体质辨识指导下，慢性病的指标控制更好，更能改善症状，提高生活质量。中医体质辨识结果应用于保健指导，要求服务提供者具有一定的中医药专业知识。我们的研究发现，目前社区开展中医药服务存在“两高两低”，“两高”即医务人员对中医药服务的重要性认识较好，慢性病患者对中医药服务有较强愿望与需求；“两低”即社区服务人员能力不足，患者对社区提供的服务信任度和依从性较低。分析两低原因，由于慢性病患者的复杂性使体质类型各有不同，因此对服务人员专业要求较高。黄志钢等对社区202例高血压患者的性别、年龄、体重指数、血压控制达标与否等因素与中医体质类型进行研究显示均有差异，证明了慢性病患者体质辨识的复杂性。再者因社区服务人员学历、职称和专业的能力不足，难以满足患者需求，故影响了患者的信任度和依从性。社区卫生服务机构作为慢性病管理者和中医药健康服务提供者，应加强管理，统筹资源，勇于创新，将中医药服务与慢性病随访相结合，加强培训，积极向患者宣传，大力开展形式多样的中医药健康服务适宜技术，如中药、针灸、推拿、按摩、刮痧等，使患者在家门口享受到中医药简、便、廉、验的服务，提升患者认可、信任与支持。

综上所述，社区要提升慢性病健康档案的有效使用和中医药健康服务贯穿于慢性病防治全过程，使患者受益，关键在于社区卫生服务机构的重视，建立和完善管理机制，使档案的数量与质量、利用与实效达到高度统一。此外要依托三甲医院的中西医学科优势，从慢性病防治康复指导、人才培训及服务示范、双向转诊等加强联动与支持。