一种预测下肢蜂窝组织炎的新评分表

杨晓鲲，徐明元，范云飞，苟 放，罗 勇，徐贵森

蜂窝组织炎（CE）是全球最常见的皮肤和软组织感染（SSTI），在美国，每年患病总人数达到1450万人，其中约230万人到急诊就诊，65万人入院治疗，占住院相关感染的10%[1]，2006年CE门急诊诊疗费用已达到37亿美元[2]。

CE是指疏松结缔组织的细菌感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或是深部蜂窝组织，致病菌多为金黄色葡萄球菌，当CE伴发皮肤淋巴管受累，称之为丹毒（erysipelas），致病菌多为溶血性链球菌[3]。CE预后一般较好，但毒素入血则会引发全身症状，出现脓毒血症或多脏器功能不全等不良结局。

CE常继发于脚癣和小腿足部溃疡，细菌通过受损皮肤、黏膜屏障引发，特别好发于免疫缺陷、肿瘤、糖尿病、乳房切除后的淋巴水肿以及发生过CE的患者中。成年CE最好发于下肢，称为下肢蜂窝组织炎（LEC）[4]。

准确诊断LEC并不容易。在美国，每年因LEC误诊而致入院的患者，医疗花费可达1.95～5.15亿美元[5]。早期识别LEC有助于医生增加诊断准确性、优化治疗方案、改善治疗效果、最终降低医疗费用。但目前临床上仍没有早期确诊LEC的手段。

目前最好的方法是让疑似LEC患者到皮肤专科就诊，但很遗憾，多数时候LEC的首诊医生并非皮肤科医生，这其中又以急诊科医生居多。尽管他们对SSTI并不陌生，但若要求他们早期明确对LEC的诊断却并不容易。因此，开发一种LEC早期诊断工具，并在包括急诊在内的非皮肤专科医生中应用，减少误诊，具有显著的临床和社会意义。

1 LEC的诊断和鉴别诊断

1.1 LEC的诊断 LEC的诊断从以下几方面考虑：（1）患者一般情况，包括高龄、有基础疾病史、旅行史、动物暴露史、咬伤史；（2）局部表现，包括疼痛、皮温升高、水肿、皮肤红斑以及好发于单侧肢体远端；（3）全身表现，表现为发热和白细胞增多。

但以上临床特征在其他炎性疾病中同样可以发生。此外，在免疫力正常患者中，微生物检出率仅为29%，这使得LEC诊断更为困难[4]。

1.2 LEC的鉴别诊断 假性蜂窝组织炎是指一类非感染、非坏死性的炎性皮肤或皮下组织疾病[6]，是LEC的主要鉴别诊断疾病。Lauren等发现在75例因LEC而会诊的患者中，确诊为pCE的有55例，比例高达74.32%，同时患这两类疾病的人群特征和致病因素并无显著差异[7]。引发pCE的疾病包括瘀滞性皮炎、接触性皮炎和癣菌疹，此外药疹、慢性游走性红斑、银屑病、血管炎、淋巴水肿、溃疡、病毒疹、动物咬伤、血栓性静脉炎等也并不罕见。

LEC一旦误诊，则会出现不必要的入院、不必要的抗生素治疗、住院时间延长及其他医源性并发症的发生[7]，值得引起人们足够重视。

2 ALT-70评分表

2.1 来源 2017年2月，Adam等[2]通过美国合作医疗保健系统中的患者数据调查注册处（RPDR）中的数据，纳入了一家大型市级医院2010年6月到2012年12月份由急诊科收入院、年龄≥18岁的LEC患者进行分析。而非下肢CE患者、48 h前静脉使用过抗生素、30 d内手术史、脓肿、穿通伤、烧伤、骨髓炎病史、糖尿病溃疡或局部异物残留的患者（出入院诊断一致的认定为LEC患者，而期间更改过诊断的则被认为是pCE患者）不予纳入。患者信息包括一般情况、重要体征（体温和心率）、疼痛评分、发病部位的主观特征（如疼痛、瘙痒或者烧灼感）、体格检查（皮肤颜色、皮温、疼痛感、是否两侧肢体受累、有无淋巴结肿大或水肿以及发病部位边界是否清楚）、实验室检查（如白细胞计数）等，其他信息还包括伤口或皮肤分泌物、血培养、皮肤活检等。

图1 LEC危险因素

研究共调查了840例CE患者，其中259例符合上述LEC诊断标准。经过分析，综合诊断敏感性、特异性、阳性和阴性预测阈值，Adam等发现，不对称性（单侧下肢受累）、白细胞增多、心动过速和年龄≥70岁这4项指标最能够预测LEC，而与患者年龄、性别、既往史、免疫抑制剂使用史、正患或既往恶性肿瘤病史以及之前的皮肤疾病诊断等因素相关性并不大（图1）。随后，以这4项指标为基础，Adam制定出ALT-70评分表，帮助临床医生准确、快速鉴别出LEC。

2.2 ALT-70评分表的使用 ALT-70评分表内容如下：患肢不对称（3分），年龄≥70岁（2分），WBC总数≥10×109/L（1 分），心率≥90 次/分（1 分）。 将患者的各项分数相加得出ALT-70评分。一般认为ALT-70≤2分者，pCE可能性为83.3%，应该怀疑LEC的诊断；ALT-70评分≥5分者，LEC的可能性为82.2%，可以按照LEC进行下一步诊治；ALT-70评分为3～4分者，认为处于交界地带，应请皮肤专科医生会诊，再决定下一步的诊疗计划。

2.3 优势 ALT-70评分表能够简单、客观和快速地鉴别出LEC，即使接诊医生不是皮肤科医生也可以独立进行诊断，尤其是当面对一些较复杂的pCE患者。根据ALT-70评分表，可短时间内对LEC诊断的说“是”或"否"，并根据具体情况采取相应措施。这样，诸如急诊等非皮肤科专科医生再次面对此类患者时，在短时间内获取上述4项指标后，即可根据患者是否患有LEC而准确、序贯地开展后续治疗。而一旦诊断不明确或发生误诊，LEC患者的平均住院时间就可延长至7.1 d以上[8]。这样不仅治疗效果不能保证，后期医疗费用也会明显增加。

此外，根据此表，其他容易引发LEC的危险因素，如蜂窝织炎病史、皮肤屏障破坏（如溃疡）、脚癣、淋巴水肿、静脉回流不良、皮炎和恶性肿瘤等，医生也可以有更深刻的认识，即意识到这些因素并不会成为患者易患LEC的原因，而仅需在特定情况予以适当考虑即可。

ALT-70评分表还有助于判断诸如坏死性筋膜炎等严重SSTIs，之前的研究并没有一个可以量化的客观指标来对此类疾病进行界定，ALT-70评分表是个有力的补充[9]。另外，对于有复发风险的LEC患者来说，通过此评分表，可以将患者具有的危险因素进行调整，从而指导下一步的诊疗计划[10]。

2.4 局限性 ALT-70评分表尽管覆盖了年龄跨度较大的人群，但要看到这些患者数据的产生仍然只是基于一个单独医疗机构，并且仅仅通过急诊入院的LEC患者，其他专科门诊等非急诊通道入院的情况并没有涉及。此外，由于纳入和排除标准比较苛刻，许多潜在的LEC患者并没有被纳入；此表更多地是针对一些轻型LEC患者，而对一些重度感染患者没有涉及，但往往这类重度感染患者临床转归更为复杂；此外，本表是在对一些常见易误诊的情况进行分析后得出的，下一步，重点应该放在那些具有高误诊风险的病例上，因为这类患者的医疗安全风险更高，花费也更大。

2.5 ALT-70评分表与皮肤科医生会诊的结合 对于急诊科等非皮肤科专科医生来说，ALT-70评分表在很大程度上改变了难以快速准确诊断LEC的困境，但对于大多数LEC患者来说，尽快请皮肤科医生会诊可能是更好的选择。David等[11]认为，仅仅凭借人群特征、相关危险因素和体格检查结果是难以早期准确诊断LEC的。因此，他提出皮肤科或感染科医生的专业评估才是诊断LEC的金标准，借助于他们的专业背景来对大多数pCE进行准确鉴别，减少误诊。尤其是对于那些没有典型临床表现或经过一般抗LEC治疗而无好转的患者，应尽快请皮肤科医生会诊。但实际情况却发现：马萨诸塞总医院2008年半年时间中诊断为LEC的481患者中，仅有17例接受了皮肤科会诊，比例为3.53%。此外，还有一部分pCE患者没有经过皮肤科医生会诊，而是按照LEC进行治疗后或者如抬高患肢等对症处理，病情也得到了缓解，这部分患者可能也存在误诊[7]。

最近研究发现，与初始皮肤科医生诊断LEC准确率100%相比，初始由内科医生诊断LEC而后由皮肤科医生确诊的患者中，只有10%是LEC[12]。此外，在住院期间请皮肤科医生会诊LEC，仍会引起住院时间的延长。因此，建议CE患者入院后第一时间请皮肤科医生会诊，或者是入院前即给予会诊[8]。2011年英国的一项调查发现，在门诊对患者进行会诊，能够发现33%的误诊率，从而降低住院率[13]。

人们当然希望医生能够具有独立诊断和鉴别LEC的能力，这就需要医学教育能够在这方面主动地倾斜，如对内科和急诊科医生进行常见皮肤病理论和实践的培训，但目前看来，做的还远远不够。有调查表明，大约有超过1/3的受访医生表示，对于皮肤细菌和真菌感染相关背景知识缺乏足够的培训[14]。

3 展望

既往研究表明，准确诊断LEC具有很大的挑战性，这对于更强调时效性的急诊科医生来说更是不易。皮肤和软组织感染是急诊科医生最容易得出的诊断之一，但LEC的误诊会引发患者不必要的抗生素治疗，并增加院内感染的机会，造成医疗费用大幅上升。及时请皮肤科专科医师会诊在大多数情况下对于诊断LEC会是更好的选择，但对于急诊科医师来说，如果有一种简化的评分表能够帮助他们在尽快的时间内确诊LEC，并合理安排下一步诊疗，则是最理想的情况。ALT-70评分表的出现在现阶段能够满足大多数情况下LEC的诊断需求，其清晰的线索和简易的评分方法使得急诊科医生能够从容面对LEC，减少犯错的机会。此外，急诊科医生需要加强对常见皮肤病诊断和治疗的相关培训，从而具备相关背景知识[7]。希望在不久的将来，人们能够开发出更加合理、有效的诊断工具，使得医生再面对LEC时，能够做到更加精准有效。

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