ERCP术合LC术对胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗效果

侯文会

（河南省嵩县中医院普外科 嵩县 471400）

胆囊结石多发于40岁以上人群，伴有不同程度疼痛，急性期以发热、剧痛为主要症状，患者饱受身心折磨，且15%～18%患者合并有胆总管结石，临床多以手术治疗为主[1]。腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）是治疗该病常用术式，疗效较佳，安全性高，但胆囊及胆总管结构复杂，取石前明确结石主要性状及周围组织关系十分必要。腹腔镜胆总管探查术（Laparoscopic Common Bile Duct Exploration，LCBDE） 采用腹腔镜下超声探查，可据组织回声明确结石性状，但腹腔镜不易进入狭窄胆总管，对深处结石探查不明。随着微创技术的不断发展与创新，内镜下逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography，ERCP）联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石已在临床广泛应用，可通过泛影葡胺造影显像，探查范围更广，准确度更高，有利于提高手术效率[2]。本研究旨在探讨ERCP联合LC对胆囊结石合并胆总管结石患者术后结石清除率及康复进程的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月～2017年6月我院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者98例，按随机数字表法分为对照组和观察组各49例。观察组男25例、女24例，年龄25～80岁、平均年龄（53.87±18.17）岁；对照组男 26例、女 23例，年龄24～81岁、平均年龄（54.25±17.96）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究已通过医院伦理协会审核批准。所有患者均经B超、CT等检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石，并自愿签署知情同意书，排除凝血功能严重障碍者、免疫功能严重障碍者以及手术不耐受者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用LC+LCBDE治疗。全麻，协助患者取仰卧位，消毒铺巾；采用常规四孔法建立CO2气腹，于脐下作弧形切口，穿刺并置入腹腔镜，探查腹腔情况，于剑突下、右锁骨中线和右腋前线处作操作孔；充分暴露胆囊、第一肝门，超声探查胆囊病变，游离周围组织并阻断胆囊管、胆囊动脉，吸除胆汁，切除胆囊。腹腔镜辅助下穿刺胆总管，抽出胆汁确认后，用微型剪纵向剪开第一段胆总管，据胆总管直径、结石直径确定切口长度，多为0.5～2 cm，直视下将上下两端结石轻轻挤向切口处，用腹腔镜可弯取石钳取出结石，或经剑突下10 mm穿刺套管将纤维胆管镜送入胆总管内，探查肝内外胆道，取出胆总管结石及二级肝支管结石，常规用生理盐水冲洗胆道，留置T型引流管并于术后2～3 d拔除。

1.2.2 观察组 采用ERCP+LC治疗。全麻，协助患者取左侧俯卧位，十二指肠镜辅助下寻找十二指肠乳头，选择性胆管插管，抽取胆汁，注入泛影葡胺行胆管造影，明确胆管解剖结构及确定胆管结石位置、直径、数量等，将乳头电切刀插入胆总管，于左上方作一切口，据乳头形态与结石属性决定切口大小，一般为1～2.5 cm，切口后行内镜下网篮取石术，较大结石可行机械性碎石后取出并常规冲洗胆管，留置引流管。ERCP术后2～5 d内，待患者病情稳定后再行LC切除胆囊，具体方法同对照组。

1.3 观察指标 （1）观察两组患者手术情况，包括手术用时、失血量。（2）比较两组患者住院时间。（3）比较两组患者结石清除率。

1.4 统计学分析 数据处理采用SPSS21.0统计学软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况及住院时间比较 观察组手术用时及住院时间均明显低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义；两组失血量比较差异无统计学意义，P＞0.05。见表 1。

表1 两组手术情况及住院时间比较

表1 两组手术情况及住院时间比较

组别 n 手术用时（min） 失血量（ml） 住院时间（d）观察组对照组49 49 tP 147.32±13.32 158.65±16.41 3.752＜0.05 114.43±21.54 116.87±18.51 0.601＞0.05 10.43±5.41 13.15±4.37 2.738＜0.05

2.2 两组结石清除率比较 观察组结石清除率为97.96%（48/49），对照组结石清除率为 93.88%（46/49），组间差异无统计学意义，P＞0.05。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见胆道疾病，发病率较高，极易并发梗阻性黄疸、急性胆源性胰腺炎，甚至引起严重肝功能受损，影响患者身心健康[3]。LC是治疗胆囊结石的标准术式，临床优势已获医学界认可，但术前明确结石性状对顺利完成LC意义重大。LCBDE与ERCP联合LC是目前临床治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用术式，均可达到良好的临床效果。但LCBDE探查要求胆道镜最大限度探入胆囊及胆总管，在直视状态下判断结石大小、数量及位置，若胆管狭窄可导致探查镜头无法深入，影响LC结石清除率。此外，LCBDE需行T管引流，侵入性较大，损伤胆管可能性较高，影响预后康复进程。ERCP能够清楚显示狭窄胆管内的结石形态、数量及分布位置，操作简单，且术后无需留置T型管，保证了胆道的完整性及其正常生理功能，安全性及可行性更高，有利于缩短手术时间，降低术中失血量，加快术后康复[4～5]。

本研究结果显示，观察组手术用时及住院时间均明显低于对照组（P＜0.05）；两组失血量、结石清除率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明胆囊结石合并胆总管结石患者采用ERCP联合LC治疗，可缩短手术时间及住院时间，加快康复进程。综上所述，胆囊结石合并胆总管结石患者采用ERCP联合LC治疗效果显著，值得临床推广应用。

[1]刘和荣,沈文华,周厚吾.ERCP+EST术后早期行LC术治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效观察 [J].医学临床研究,2017,34(3):556-558

[2]王春丽.LC术前行ERCP+EST治疗高龄胆囊结石合并胆总管结石患者的近期疗效[J].检验医学与临床,2017,14(12):1815-1817

[3]汤厚阔,全竹富.ERCP联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析[J].肝胆外科杂志,2016,24(4):273-275

[4]陈淦,曹葆强,龚仁华,等.ERCP、EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(6):448-450

[5]马大喜,李可为,王坚,等.LC+LCBDE和ERCP/EST+LC在胆囊合并胆总管结石中应用的随机对照研究[J].肝胆胰外科杂志,2016,28(6):448-453