综合性三级甲等医院全科和专科门诊患者就诊体验及影响因素比较研究

孙俊杰，李双庆

2015年国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），指出要推动三级综合医院设立全科医学科，加强预约和分诊管理，改善患者就诊环境和就诊体验。2016年国家卫生计生委办公厅印发《2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》（国卫办医函〔2016〕362号），将“改善人民群众看病就医感受”列为改善医疗服务行动的重点工作。近年来，我国综合医院的分科越来越细，这在促进医学技术向高精尖发展的同时，也在一定程度上限制了其横向发展。全科是强调“以患者为中心”的学科，但我国的全科医学起步较晚，政府投入不足、全科医生数量缺乏、全科医疗服务体系有待健全等问题，影响了其在我国的进一步发展以及分级诊疗制度的持续推进。而在综合性三级甲等医院设立全科医学科，可以健全全科医疗服务体系，有助于分级诊疗制度的实施。本研究旨在比较综合性三级甲等医院全科和专科门诊患者的就诊体验，并剖析其影响因素，从而为全科在综合性三级甲等医院中的进一步建设和发展提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取于2017年3月在四川大学华西医院全科门诊和专科（内分泌科、风湿免疫科、心内科等）门诊患者就诊的患者各200例，以问卷有效回收的185、168例为研究对象。患者纳入及排除标准见本期《综合性三级甲等医院全科门诊患者就诊体验及影响因素研究》［1］。

1.2 研究方法 （1）全科门诊患者的问卷调查、发放和回收情况，见本期《综合性三级甲等医院全科门诊患者就诊体验及影响因素研究》［1］。（2）专科门诊患者的调查采用课题组自行设计的“专科门诊就诊体验问卷”，内容包括患者的基本情况、就诊相关情况、就诊体验3个部分，本研究主要涉及第1、3部分。其中，就诊体验的各条目均采用李克特5级评分法，计为1～5分。根据就诊体验中的总体评价条目“您对本次就诊的整体感觉如何”评价患者对本次就诊体验的满意度，选项包括“非常满意”“满意”“一般”“不满意”“非常不满意”，以回答“非常满意”“满意”计算满意率。问卷Cronbach's α系数为0.823，内部一致性较好［2-3］。在本院所有临床专科科室中选取疾病诊断较为困难或疾病诊断后需长期服药和病情监测的科室进行问卷调查，以便于与全科门诊患者进行对照。共发放问卷200份，数据缺失＜5%的问卷采用均数代替方式按缺失值处理，数据缺失＞20%的问卷予以剔除，最终有效回收问卷168份，问卷有效回收率为84.0%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，方差齐时组间比较采用两独立样本t检验，方差不齐时组间比较采用t'检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验；影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全科和专科门诊患者的基本情况比较 全科和专科门诊患者的性别、人均月收入、共同居住人口数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；年龄、婚姻状况、学历、职业、居住地、自评健康状况、慢性病病史、挂号方式、付费方式比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 全科和专科门诊患者的就诊体验比较 全科和专科门诊患者对本次就诊体验的总体满意度分别为87.6%（162/185）、70.2%（118/168），二者比较，差异有统计学意义（χ2=16.119，P＜0.05）。其中，全科和专科门诊患者对就诊体验中预约至就诊时间、与医生交流病情时间、医生询问病情详细程度、医生解释病情清楚程度、医生在仍有疑问时接诊下一例患者、医生保护患者隐私程度、治疗方案个体化、来此科就诊次数、治疗后病情变化的评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 专科门诊患者就诊体验总体满意度的影响因素分析 以患者是否对本次就诊体验感到满意为因变量（赋值：不满意=0，满意=1），根据本研究目的，考虑变量间共线性和相关性情况，以就诊体验中与医生交流病情时间、医生询问病情详细程度、来此科就诊次数、治疗后病情变化为自变量（赋值：均以实际得分纳入），进行多因素Logistic回归分析。结果显示，与医生交流病情时间、医生询问病情详细程度、来此科就诊次数、治疗后病情变化是专科门诊患者就诊满意度的影响因素（P＜0.05，见表 3）。

表1 全科和专科门诊患者的基本情况比较〔n（%）〕Table 1 Sociodemographic characteristics in primary care outpatients and specialty care outpatients

3 讨论

3.1 全科和专科门诊患者就诊体检比较 本研究结果显示，全科门诊患者对本次就诊体验的总体满意度高于专科门诊患者，结合问卷中就诊体验的各条目进行分析，全科门诊患者在预约至就诊时间、与医生交流病情时间、医生询问病情详细程度、医生解释病情清楚程度、医生在仍有疑问时接诊下一例患者、医生保护患者隐私程度、治疗方案个体化、来此科就诊次数、治疗后病情变化方面的评分高于专科门诊患者。表明全科门诊患者在服务态度、医患沟通方面的就诊体验优于专科门诊患者，全科在分级诊疗和与专科技术衔接方面的作用基本得到认可，这与全科医学“以人为本”的理念不谋而合。另外，在患者对本次就诊体验的评价上，出现了对专科技术水平评价较高，但对其服务态度、医患沟通等评价较低，总体满意度不高的矛盾现象。医患关系紧张的实质是信任危机，医患沟通不足可能是导致我国目前医患纠纷发生较多的原因之一［4-5］。

3.2 全科和专科门诊患者就诊体验的影响因素比较结合本期两篇文章的多因素Logistic回归分析结果，发现无论是在全科门诊还是在专科门诊，服务态度和医患沟通的相关因素均会影响患者的就诊体验；就诊次数和治疗后病情变化是专科门诊患者就诊体验总体满意度的影响因素，但未发现诊疗技术因素对全科门诊患者的就诊体验总体满意度有影响。原因可能为：（1）患者对医疗服务质量和就诊体验的要求越来越高。（2）在综合性三级甲等医院中，繁重的临床科研教学任务和医学教育阶段人文教育的欠缺，使得部分医务人员存在对患者态度“生冷硬”的情况。（3）来本院就诊的患者多为多次就诊效果欠佳、为寻求较理想诊疗效果前来就诊的患者，对专科诊疗的期望较高；但对全科的认识不充分，或者把到全科就诊看成是到专科就诊前的准备，期望值不高。因此，全科和专科需要加强的方面存在差异，全科应进一步提高诊疗技术，扭转在患者观念中“万金油”的片面形象，专科应强化服务态度和医患沟通技巧的学习。

3.3 相应建议

3.3.1 明确功能定位，鼓励综合性三级甲等医院建立全科 目前，我国设有全科的综合性三级甲等医院较少，对全科医学理念的理解不全面是其主要原因。因此，卫生行政部门应打破全科医学发展的空间限制，鼓励各级医院，尤其是综合性三级甲等医院建立全科。原因包括：（1）在二三级医院成立全科，整合与协调各级医疗资源，既能克服下级医院在医疗技术设备上的短板，又能依托综合性医院的大量优质资源，畅通双向转诊渠道，从而保证服务的连续性和针对性，提高资源利用率。（2）综合性三级甲等医院多为教学医院，拥有丰富的医疗教学资源和临床实践资源，是全科人才培养的优质平台［6］。（3）改变我国目前存在的以专科医生培养全科医生的现象，吸引更多优秀人才加入全科［7］，这有利于推动全科的人才培养、学科建设及科研发展，更有利于我国现阶段全科人才培养模式和全科运营模式的探索［8］。

3.3.2 建设医联体，推进分级诊疗 医联体是指在卫生行政部门统一规划区域内，由三级医院、二级医院及社区卫生服务机构组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体［9］，有利于挖掘内部各级医疗机构潜能、优化医疗资源配置、促进优质资源下沉。目前，医联体和双向转诊主要是在综合性医院各专科与下级医院之间进行，由医院安排专人负责，转诊流程略复杂。由于分科过细，专科医生只能解决其专业之内的问题，而无法很好地贯彻服务的连续性、协调性、综合性等全科医疗特征性理念，难以保证双向转诊的有效对接和医疗资源的最优化配置。

2015年印发的《进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2号），强调要从患者角度出发，通过推进分级诊疗、支持双向转诊、实施急慢分治、加强信息引导等方式，实现有效分流就诊患者；同时，要满足患者的就诊需求，改善患者的就诊体验。连续的、分级的医疗服务体系对于慢性病的预防、干预有着重要作用［10］。而分级诊疗不仅有利于疾病的分期管理，也有利于合理分流患者、提高医疗资源利用率。因此，应加快推进医联体的建设步伐，逐步实现分级诊疗。建议做法包括：（1）加快各级医疗机构全科的建设，形成三级全科医疗格局，让双向转诊渠道“有人来管”。（2）加大全科财政和政策扶持力度，加大全科理念的宣传力度，增加全科医务人员归属感及患者对全科的可及性和“拥有感”。（3）发挥综合性三级甲等医院的全科“领头羊”作用，加快全科人才培养和全科运营模式的探索。（4）由院领导牵头，由全科医学科整合、协调各级全科和专科间的转科、会诊，加快落实区域医联体和信息化建设的步伐，逐步实现优质资源共享和双向转诊的无缝对接。（5）拉大医保报销比例，使各级全科“管住”患者，扭转患者“贵即为好”或“专即为好”的错误观念，做好患者进入医疗服务体系初始点的把关，提高其就诊的针对性，避免医疗服务的“碎片化”现象。

3.3.3 加大全科宣传力度，扭转患者对全科的“偏见”综合性三级甲等医院中，无论是医务人员还是患者，对全科医疗的认识均较为片面，这不利于全科医学的发展和分级诊疗的推进。因此，医疗机构应采取多种措施提高全科医学的宣传力度。建议方法包括：（1）在导医台、挂号处等明显的位置，通过张贴引导标识、宣传画等形式加强全科宣传，消除患者对全科医学的“偏见”。（2）对慢性病患者、首诊患者、不清楚就诊科室患者、开药或行检查的患者施以正确引导。（3）将全科门诊设置在明显的位置。（4）扩大全科的号源数量，运用调控手段引导患者到全科就诊。（5）由专科医生对病情稳定、治疗方案确定的复诊患者加强全科的宣传与引导，消除其对全科医生技术上的顾虑，加强分级诊疗理念的教育。

3.3.4 树立“以人为本”的理念，增强主动服务意识随着医学模式和消费理念的改变，人们对健康消费的要求不再仅停留于技术层面，医生接诊态度、接诊时间等因素越来越影响患者的就诊体验。但由于我国的医学人文教育较为滞后，部分医务人员存在“重技术、轻态度”的思想，服务意识淡薄，缺乏服务的主动性。全科医学是“以人为本”的学科，强调服务的综合性和连续性，全科医务人员应树立“以患者为中心”的理念，使服务环节人性化、服务内容多元化、服务观念整体化，主动为患者提供预防、保健等多方面服务，使其到医院就诊的同时也能得到疾病治疗需求以外的服务。

3.3.5 加强医患沟通技巧的学习，实现医患间“沟通无限” 有研究结果表明，在一般医院中82.50%的患者仅凭采集病史就可以做出诊断，需要体检帮助诊断的患者占8.75%，需进一步行实验室检查帮助诊断的患者占8.75%［11］。其中，查体和询问病史均属于医患沟通的过程，可见医患沟通十分重要。良好的医患沟通不仅有利于提高诊断准确性，提高医疗服务质量，体现医务人员素养；而且有利于维护患者的知情权，提高患者的满意度和依从性，增加就诊切入感，减少医患间的距离感和陌生感，缓解医患关系紧张［5］。因此，医务人员应加强医患沟通技能的学习，主要加强以下方面的培养：（1）言语性沟通技巧。既往研究发现，患者在就诊时每19 s就会被打断1次［12］。良好的沟通始于认真的聆听。患者由于疾病的折磨和对自己健康的担心，容易产生焦虑、孤独等情绪，担心医生不能全面了解自己的病情而导致误诊。因此，医生在接诊时应注意耐心倾听患者的诉说，避免打断和过多使用专业术语［13］，必要时可采用保护性语言。（2）非言语性沟通技巧。有时候非言语性的沟通能够起到事半功倍的效果，更能展示出医生的精神风貌［14］。对病痛患者投以同情的目光，对康复患者表示鼓励，对无助患者给予轻抚肩膀等安慰，这些非言语性的沟通不仅拉近了医患间的距离，而且会增加患者对医生的信任度和依从性，缓解医患关系，提高治疗效果。

另外，本研究也具有一定的局限性。本研究仅调查了一家综合性三级甲等医院，样本具有地域和文化等方面的局限性，且样本量相对较小，缺乏与同级别医院和不同级别医院间的纵向、横向对比，因此调查结果不具有普遍性。使用的调查问卷是在既往调查问卷的基础上进行了极大调整，尽可能地提高了问卷的质量，调查过程中也最大限度地降低了选择性偏倚，但仍存在一定局限性。本研究仅为本课题研究中的一部分，其他影响因素及其他结果会在后续研究中一一报道。

作者贡献：孙俊杰进行数据收集与整理，对结果进行分析和解释，撰写论文并完成文章修订，对文章整体负责；孙俊杰、李双庆进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制和审校。

本文无利益冲突。

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