胸椎旁神经阻滞在胸科手术应用中的研究进展

汤姗，刘丹彦

(重庆医科大学附属第一医院，重庆400010)

1905年Sellheim首次提出胸椎旁神经阻滞技术，1978年胸椎旁神经阻滞经Eason和Wyatt引入临床后逐渐受到关注。至今许多报道都肯定了其在胸科手术中作为术后镇痛方式的效果。但胸椎旁神经阻滞在实际操作中仍面临多种安全问题，如阻滞范围、并发症的发生等。本文主要就胸椎旁神经阻滞穿刺点的选择、辅助用药后效果及并发症发生情况等方面综述其安全有效性。

1 胸椎旁神经阻滞穿刺点的选择

胸椎旁区域是位于胸椎两侧的楔形间隙，前外侧界为壁层胸膜，后界为肋横突上韧带、肋间内膜，内侧界为椎体及椎间盘。外侧与肋间隙相延续，内侧经过椎间孔与硬膜外间隙相通。胸椎旁区域内有交感干、胸段脊神经、肋间神经、小血管及脂肪组织等内容物。进行椎旁神经阻滞时有单点、两点、多点穿刺等多种选择方式，而清楚局麻药物的分布及阻滞范围是保障胸椎旁神经阻滞安全和效果的先决条件。

1.1 单点穿刺阻滞范围 研究发现，超声引导下单点穿刺予以20 mL药物行胸椎旁神经阻滞，平均可扩散3～4个脊神经节段，但在体表测定的感觉减退平面差异较大[1～3]。洪飚等[1]行单点穿刺后，测定感觉减退平均约6.2个平面；Marhofer等[2]测得感觉减退甚至平均达9～10个平面。可以看出，体表感觉减退平面往往无法准确评估，这可能与个体解剖差异、操作者注药速度、注药容量及测定方法、时间等有关。但可以肯定的是，体表感觉减退平面不少于脊神经阻滞节段，推测此现象与药物的二次分布有关，通过CT、MRI发现药液扩散范围通常会超过椎旁区域，达肋间隙、硬膜外腔甚至对侧等区域，致体表感觉减退范围扩大[1,2]。

1.2 两点穿刺阻滞范围 Cowie等[3]在尸体上进行两点穿刺，每点使用10 mL药液，解剖发现两点穿刺后药液平均扩散4个脊神经节段，但此组研究未测定体表感觉减退平面。另有研究者[4]在乳腺根治术时行两点穿刺，测得体表感觉减退平面约4个，此研究测得感觉减退平面明显少于其他行单点穿刺研究[1,2]时的感觉减退平面，考虑可能也与药物的二次分布有关，即测定感觉减退平面时间越早，阻滞平面范围越小，对比发现该组研究者测定感觉减退平面的时间确实早于其他研究[1,2]，该组研究在神经阻滞后约20 min开始进行测定，而洪飚等[1]是在行神经阻滞后30 min左右。Marhofer等[2]则更迟，是在阻滞后30、60甚至120 min时进行感觉减退平面的测定。当然也不排除其他因素如药物浓度、操作者测定方法等因素的影响。因临床上对于两点穿刺的研究甚少，故不能断定两点穿刺后的感觉减退平面不大于单点穿刺。

1.3 多点穿刺阻滞范围 Naja等[5]使用影像学手段发现，行四点穿刺后(每点约5 mL药物)，药物扩散平均约6.5个脊神经节段。Kaya等[6]测得五点穿刺后(每点约4 mL药物)感觉减退平面约6.6个。章蔚等[7]等测得多点穿刺(四、五点)后的感觉减退平面6～7个。多点穿刺感觉减退平面与其脊神经阻滞节段数量相差不大，可能与穿刺点平均给予的药物容量较少有关。

1.4 单点、两点、多点穿刺阻滞的效果比较 理论认为多点或两点穿刺较单点穿刺能减少药物的横向扩散，加大其纵向扩散，增加脊神经的阻滞节段，从而提供更广的感觉减退平面。

Cowie等[3]在尸体上利用影像学发现，单点穿刺与两点穿刺后的药液在脊神经扩散节段差异不大(3vs. 4)，但两点穿刺后的药液在肋间隙扩散更广[5]。Kasimahanti等[4]对单点(T4)及两点(T2、T5)穿刺阻滞进行比较，测得两点穿刺后镇痛效果较单点穿刺好，感觉减退平面也稍广(4vs. 3)。对于单点及两点穿刺操作各自花费的时间及起效时间等并未进行评估，也未发现严重并发症如局麻药物中毒、气胸等的发生[4]。但Kasimahanti等[4]行两点穿刺测定的感觉减退平面明显少于洪彪等[1]行单点穿刺测定的感觉平面，而临床上对于单点及两点穿刺比较的研究较少，故其阻滞范围差异及其优劣仍有待定夺。

章蔚等[7]在胸腔镜手术中利用超声引导行单点及四点椎旁阻滞，发现二者感觉减退平面稍有差异(5.9vs. 6.7)，但术中、术后48 h时阿片类药物用量及术后疼痛评分差别不大。同样，Kaya等[6]也发现单点与四点穿刺后感觉减退平面稍有差异(5.8vs. 6.6)，但术中、术后24 h阿片类药物的用量、首次要求补救时间、术后疼痛评分等无明显差异。推测可能与此两组研究中行单点穿刺与多点穿刺后，其目标阻滞平面一致，故而阻滞感觉平面虽然稍有差异，但镇痛效果却无差异。同时，他们还发现单点穿刺的操作时间明显少于四点穿刺的操作时间，虽均无严重不良反应的发生，但单点穿刺操作的患者满意度较四点穿刺高[6,7]。Naja等[5]利用胸片发现四点穿刺阻滞的脊神经节段多于单点穿刺，认为多点较单点穿刺阻滞的目标节段更完善，术中镇痛效果更佳，但未公布具体感觉减退平面，且该研究选择的单点穿刺位置为目标阻滞平面第一椎体，这也对其结论带来了误差。研究表明，感觉平面于穿刺点向上阻滞范围常大于向下阻滞的范围[8]。故Naja等[5]研究的单点穿刺感觉减退范围与多点穿刺可能差异不大，但因单点穿刺定位过高而得出阻滞目标节段不完善的结论。综上，大部分胸椎旁神经阻滞予以单点穿刺后感觉减退范围5～6个平面，多点穿刺后感觉减退范围6～7个平面，因胸椎旁区域的特殊性，具体的感觉减退范围不能准确推算。而多点穿刺较单点穿刺阻滞的脊神经节段稍广，感觉减退平面亦稍广，阻滞的目标节段可能更加完善，故当需要将胸椎旁神经阻滞作为单独的麻醉方法应用于其他非胸科手术如乳腺等手术时，多点穿刺可能更为合适。但单点及两点穿刺则因能节约操作时间，减少穿刺的风险，提高患者满意度，故可能更适合作为胸科术后多模式镇痛方式或术后急性疼痛的补救措施[9]。

2 添加辅助用药后的效果

单纯局麻药行椎旁神经阻滞可以加强术中镇痛效果，但对于延长术后镇痛时间，加强术后镇痛并无显著优势。

2.1 芬太尼作为辅助用药效果 芬太尼作为辅助用药用于椎旁阻滞，能加强术中、术后镇痛效果[10,11]，减少术后阿片类补救镇痛药物的用量。同时亦可减少局麻药用量，减少局麻药中毒的风险[12]。然而芬太尼作为辅助用药行椎旁区域阻滞有增加恶心呕吐、瘙痒发生的风险[10]，推测其原因可能为椎旁区域阿片类药物吸收入血所致的全身作用。但亦有研究认为局麻药中加入芬太尼并不引起不良反应的增加，这可能与使用的芬太尼剂量有关[11]。

2.2 可乐定作为辅助用药效果 研究表明，可乐定作为辅助用药加入局麻药行椎旁区域阻滞，不仅能增强术中镇痛效果、减少局麻药用量、减少术后阿片类药物用量、减少术后恶心呕吐的发生率，还能延长术后镇痛时间[10,13]。但可乐定作为辅助用药时，91%的患者会出现一过性血压下降[10]，故在临床应用中应加强监测。目前临床上对可乐定辅助用药用于椎旁神经阻滞的研究较少。

2.3 右美托咪定作为辅助用药效果 右美托咪定因其安全性较高，作为辅助用药用于区域阻滞也越来越多见。相较于可乐定其α2受体激动剂选择性更高，约为可乐定的8倍，所以由α1受体所致的心血管不良反应更少。Mohamed等[14]将1 μg/kg的右美托咪定加入局麻药行椎旁阻滞后，发现辅助右美托咪定后能降低术后48 h内疼痛评分，延长首次补救镇痛的时间，提示辅助用右美托咪定后能加强术后镇痛效果，延长术后镇痛时间。Mohta等[15]将1 μg/kg右美托咪定加入局麻药中行椎旁神经阻滞，亦肯定了其延长术后镇痛时间的优势，并发现添加右美托咪定后能增加患者的镇痛满意度。彭捷等[16]将不同剂量右美托咪定加入局麻药混合后亦得出类似结论，并认为2 μg/kg右美托咪定较1、3 μg/kg术后持续镇痛效果最佳且不良反应最少。右美托咪定作为辅助用药，有报道致心动过缓和低血压倾向，虽无明显统计学差异[15]，但在临床工作中应引起重视，加强监测并备好相应的血管活性药物。右美托咪定目前仅批准用于静脉途径，但其用于外周神经阻滞、硬膜外阻滞、动物实验均未报道出现神经毒性的情况[17]，甚至有报道[18]认为其有神经保护作用。其作为辅助用药用于胸椎旁神经阻滞，在加强镇痛效果、延长镇痛时间、减少不良反应等方面的优势明显。但因为超说明书使用，仍需大样本量、多中心、远期观察等临床研究。

2.4 硫酸镁作为辅助用药效果 镁离子是参与人体的多种生理活动过程的重要离子，应用于区域神经阻滞已被证实其安全性、有效性[19]。Ammar等[20]将150 mg硫酸镁加入0.5%的布比卡因行椎旁神经阻滞，发现添加硫酸镁组可明显延长感觉神经的阻滞时间和术后镇痛时间，加强术后48 h镇痛作用，减少术后吗啡的需求量，而且能改善胸科术后的肺功能状况。值得注意的是，镁离子具有扩张血管作用，并对心脏有负性肌力作用，故在使用时应该注意选择合适的剂量，防止出现心血管不良事件。目前临床上将硫酸镁作为辅助用药用于椎旁神经阻滞的研究较少，其安全剂量范围还有待探讨。

局部麻醉药物中添加辅助用药行区域神经阻滞后能够增加术中镇痛效果，延长术后镇痛时间，但在选择辅助药物时应综合考虑，尽量选择效果佳、不良反应少的药物。然而临床上对椎旁神经阻滞辅助用药的研究仍有限，其安全剂量范围及各种辅助药物之间的效果的比较等问题均有待进一步探讨，为今后的临床工作提供参考。

3 胸椎旁神经阻滞并发症发生情况

胸椎旁神经阻滞位置特殊，操作过程中常因担心其严重并发症如气胸等的发生而限制其临床应用。Naja等[21]利用神经刺激仪为662例患者进行胸椎旁神经阻滞，发生气胸的概率约0.5%。Kelly等[22]利用超声引导为1 152例患者行胸椎旁神经阻滞，发现气胸发生率降至约0.26%。Pace等[23]回顾了856例患者利用超声引导下行椎旁神经阻滞，未发现一例气胸或胸膜穿破情况，表明利用可视化超声技术能明显提高椎旁神经阻滞操作的安全性，减少气胸等严重并发症的发生，并有助于扩大椎旁神经阻滞的应用范围。荟萃分析表明，与以往被称作胸科术后镇痛金标准的胸椎硬膜外阻滞相比，椎旁神经阻滞与其镇痛效果差异不大，还能明显降低尿潴留、低血压、恶心呕吐及阻滞失败等并发症的发生率[24]。但胸椎旁神经阻滞亦有致心动过缓及低血压情况，发生率0.47%[23]～2.2%[22]，可能与交感神经被阻滞有关；此外椎旁神经阻滞仍有出现局麻药中毒风险，其概率0.17%[22]～0.23%[23]；但这些不良反应经相应处理后均可得到有效的缓解。综上所述，胸科手术利用可视化超声引导进行椎旁神经阻滞镇痛，可降低多种并发症的发生率，明显提高患者的安全性。

4 小结

胸椎旁区域与周围5个间隙(肋间隙、硬膜外间隙、对侧椎旁区域、后纵隔、胸膜间腔)相关联，故阻滞后具体体表感觉减退平面无法准确估计，但是感觉减退平面不少于脊神经阻滞节段。在进行穿刺点选择时，单点及两点穿刺较多点穿刺省时，能提高患者满意度，作为胸科术后多模式镇痛方式或术后急性疼痛补救措施更加方便合适。且为了加强胸椎旁神经阻滞的镇痛效果、延长镇痛时间，减少局麻药及术后补救镇痛药物的使用剂量，可选择芬太尼、可乐定、右美托咪定及硫酸镁等作为辅助用药，但其具体剂量范围仍需进一步探讨。最后，利用超声引导行胸椎旁神经阻滞可减少其并发症的发生率，进一步提高操作的安全性。