阵发性睡眠性血红蛋白尿转变为T大颗粒淋巴细胞白血病1例

史文婷，陶善东，邓媛，丁邦和，何正梅，于亮，王春玲

(南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安 223300)

阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)是后天获得性的红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血病，常在睡眠时加重，可伴有发作性的血红蛋白尿、全血细胞减少、静脉血栓形成及不同程度的骨髓衰竭。大颗粒淋巴细胞白血病(LGLL)是一种较为少见的以淋巴细胞增殖为主的克隆性疾病，根据其细胞起源不同可分为T细胞性和自然杀伤(NK)细胞性，主要是CD3+T细胞和CD3-NK细胞的克隆性增殖，临床上常表现为单系或多系血细胞减少。PNH转化为LGLL的病例实属罕见，国内外尚未见有文献报道。现将1例多年PNH转化为T大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGLL)的病例报告如下，并复习文献，旨在提高对该类疾病的认识。

1 资料分析

患者男，53岁，因“间断性头晕、乏力18年”入院。患者1997年7月无明显诱因出现头晕、乏力、发热，排酱油色尿，入我院查外周血红细胞、中性粒细胞CD55、CD59表达比例达PNH诊断标准，Ham试验阳性，诊断为PNH；给予糖皮质激素治疗后好转。2005年PNH发作1次，激素治疗好转。2011年9月～2014年12月患者PNH反复发作，查嗜水单胞菌毒素变异体(FLAER)试验阳性(FLAER-CD15+CD24-克隆占99.7%，FLAER-CD33+CD14-克隆占88.5%)。复查骨髓形态学：增生性贫血，粒/红比例倒置(骨髓粒细胞系统占17.0%，骨髓红细胞系统占56.5%)，偶见双核幼红细胞；染色体：46,XY；激素治疗后好转。2015年1月患者出现咳嗽、发热，入我院检查，G试验938.9 pg/mL；胸部CT：右肺下叶感染性病变，两侧胸腔少量积液，脾脏肿大；FLAER试验阴性；骨髓形态学：增生性贫血伴巨核系成熟抑制；给予抗真菌、抗细菌治疗后复查胸部CT示好转，G试验93.17 pg/mL。之后患者反复发热，体温最高达40 ℃，盗汗明显，感乏力，时有肝脾区疼痛；查腹部MR：脾内异常信号，门脉高压。2015年3月患者于江苏省人民医院就诊，查血常规：白细胞计数(WBC)1.61×109/L，血红蛋白(HGB)79 g/L，血小板计数(PLT)58×109/L，中性粒细胞计数(NEUT)0.8×109/L，淋巴细胞计数(LYM)0.75×109/L；腹部超声：肝损害，脾肿大，脾内低回声；骨髓形态学：粒系增生减低，部分淋巴细胞胞质可见粗大颗粒，红系增生明显活跃，巨核系增生活跃，血小板散在可见；骨髓活检：骨髓增生极度活跃，网状纤维染色阴性；骨髓活检组织的免疫组织化学检测结果：CD34散在阳性，髓过氧化物酶(MPO)阳性，CD235a阳性，CD42b阳性，CD68散在阳性，CD3强阳性，CD20散在阳性，诊断考虑T淋巴细胞增殖性疾病(TLPD)；TCRβ、TCRγ基因重排阳性；骨髓免疫表型：R1门淋巴细胞38.8%，其中CD3+占85.2%，TCRVβ的24种亚家族未见明显异常；CD4+细胞中，CD4+CD25hiCD127-占3.29%；诊断为T-LGLL；予甲氨蝶呤(MTX)10 mg每周1次口服，以及抗感染治疗，复查G试验正常，但患者仍有间断性低热。2015年6月11日入院查血常规：WBC 1.45×109/L，HGB 75 g/L，PLT 35×109/L；尿胆原阳性，尿胆红素强阳性，总胆红素173 μmol/L，直接胆红素112.6 μmol/L；胸部CT平扫未见明显异常；上腹部MR：巨脾，脾内多发异常信号影，肝实质信号弥漫性减低，肝内胆管扩张，肝门区多发淋巴结肿大；MRCP：巨脾，脾内多发异常信号影，肝实质信号弥漫性减低，胆总管下段结石考虑，肝内胆管轻度扩张。给予MTX 10 mg每周1次口服，醋酸泼尼松片15 mg每日1次口服，疗效不佳；给予CEOP(环磷酰胺、依托泊苷、长春地辛、地塞米松)方案化疗2次。2015年8月25日复查骨髓形态学：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒细胞、红细胞、巨核细胞三系增生，细胞形态未见明显异常；2015年8月26日再次予CEOP方案化疗1次，化疗结束后，患者粒细胞缺乏，发热，胸部CT示两侧胸腔少量积液，考虑肺部感染，给予抗感染治疗，体温时有反复，患者要求出院。2015年10月电话随访，患者死于感染。

2 讨论

既往国外研究[1～4]发现有6例PNH和LGLL两种疾病同时存在的病例，但国内外均未发现有PNH转化为T-LGLL的病例报道，有必要对PNH与T-LGLL这两种疾病的相关性进行分析。

2.1 PNH的发病机制、临床表现及治疗 PNH是后天获得的一种或几种造血干细胞X染色体上的磷脂酰肌醇糖苷-A(PIG-A)基因突变使糖肌醇磷脂(GPI)锚链蛋白合成受阻，从而引发细胞膜上GPI锚链蛋白(GPI-AP)的一组膜蛋白丢失，补体活化异常导致的造血功能衰竭症。PNH主要表现为贫血、血红蛋白尿、感染、血栓形成和骨髓衰竭。流式细胞术是诊断PNH的金标准，FLARE试验对PNH克隆检出的敏感性为0.1%[5]，且不受溶血和输血的影响[6]。

对于有典型症状的PNH患者需要进行早期干预治疗。PNH治疗主要包括：①常规治疗。以对症支持治疗为主，急性溶血发作时，可给予糖皮质激素，如醋酸泼尼松片0.25～1 mg/(kg·d)，辅以维生素E、叶酸及碳酸氢钠治疗，必要时输注红细胞；②新药治疗。Kelly等[7]对79例接受重组人源型抗补体蛋白C5单克隆抗体(Eculizumab)治疗的PNH患者研究发现，用药1年，66%的患者可脱离输血依赖；对195例接受Eculizumab治疗的PNH患者研究[8]发现，其可以减少血栓事件的发生；其他作用包括可以抑制溶血、减少NO消耗、调节血压、改善肺动脉高压及呼吸困难等。其他针对补体通路的新药有合成环肽(RA141095)[9]、Coversin、ALN-CC5[10]、重组人源融合蛋白(TT30)，但以上药物目前国内均未上市。③联合化疗：对于激素原发耐药、激素继发耐药或激素依赖的溶血等不易控制的PNH，如骨髓增生良好，可采用减低剂量的DA(柔红霉素+阿糖胞苷)或HA(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)方案化疗，其能够有效减少PNH克隆负荷，控制溶血，改善贫血。④异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)，是惟一可以彻底治愈PNH的有效方法，但因补体蛋白C5的问世，目前合适的移植适应证仍无定论。⑤基因治疗：PNH的基因治疗尚处于初级试验阶段。

2.2 LGLL的发病机制、临床表现及治疗 LGLL是一种临床上较少见的异常淋巴细胞增殖性疾病。2008年WHO将LGLL分为3种类型，包括T-LGLL、侵袭性NK-LGLL、慢性NK-LGLL[11]。LGLL的发病机制是抗原的慢性刺激导致JAK/STAT3及Ras/MEK、ERK等多种信号通路组成性活化并下调凋亡、程序性死亡信号，进而促进大颗粒淋巴细胞长期存活。其诊断依据包括有典型的临床表现、骨髓形态学变化、特异的细胞表型以及TCR基因重排，其中骨髓中可见典型的大颗粒淋巴细胞为其特征性表现，但不能作为诊断的必要条件。

T-LGLL约占LGLL的85%以上，无明显性别差异，老年人多见，临床上多起病隐匿，进展缓慢，主要表现为与中性粒细胞减少相关的反复感染、盗汗、乏力、体质量减轻等症状。部分可合并免疫性疾病，因此当有以上疾病伴有不明原因的血细胞减少且常规治疗未见好转时，应该考虑到是否合并T-LGLL，并完善相关检查，避免漏诊，延误治疗。T-LGLL的主要体征有肝脏、脾脏肿大，淋巴结肿大及少见的肺浸润。T-LGLL的诊断基于大颗粒淋巴细胞的持续增多(大于6个月)，特征性的免疫表型及TCRβ/γ基因重排。典型的免疫表型为CD3+CD4-CD8+CD56-CD57+TCRα/β+[12]。

T-LGLL无症状患者暂不需治疗，给予随访，当出现反复感染、粒细胞缺乏(NEUT<0.5×109/L)、继发性贫血(HGB<100 g/L)、血小板减少(PLT<50×109/L)、脾脏明显肿大及全身系统症状时可考虑治疗。主要治疗包括糖皮质激素联合小剂量MTX(10 mg/m2，每周1次)或者环磷酰胺(50～100 mg/d)、环孢素A[5～10 mg/(kg·d)]、联合化疗(CHOP)等。其他方法还包括造血生长因子、CD52单抗、ALL样方案、抗补体C5的单克隆抗体及异基因造血干细胞移植。由于缺乏大规模、前瞻性的试验，目前尚无标准治疗。

2.3 PNH与LGLL之间的关系 PNH是后天获得的一种或几种造血干细胞X染色体上的基因突变所致的细胞膜缺陷性溶血病。作为一种良性克隆性疾病，PNH不具有自主无限扩增的特性，但目前尚无PNH自愈的报道。

有文献报道，PNH患者出现急性髓系白血病(AML)的概率显著高于常人，出现AML后，PNH患者的相关症状消失；AML好转后，PNH的症状会再次出现，该循环可反复出现。研究者推测，这可能是白血病急性期肿瘤侵犯骨髓阻止了PNH克隆进入外周血，因此外周血检测不到PNH克隆。患者PNH发病18年后查FLARE试验阴性，而此时骨髓可见大颗粒淋巴细胞，骨髓组织免疫组化CD3+CD4-，骨髓TCRβ、TCRγ重排阳性，TCRVβ24种亚家族未见明显异常，符合T-LGLL诊断。T大颗粒淋巴细胞的扩增与骨髓衰竭有关，并会攻击早期阶段的多能造血干细胞。如果有PNH克隆的造血干细胞被T大颗粒淋巴细胞攻击，那么PNH克隆被肿瘤细胞抑制或破坏消失，因此外周血中检测不到CD55、CD59克隆。

患者确诊PNH后主要给予糖皮质激素控制病情及间断输血治疗。糖皮质激素可有效减轻PNH溶血的机制尚不明确，多数学者认为可通过某种途径减弱补体系统的激活，从而阻止溶血。但不排除糖皮质激素抑制免疫系统，减弱肿瘤监视，从而产生二次肿瘤的可能性。Kai等[13]研究表明，PNH在骨髓为寡克隆，在外周血为单克隆，说明某些类型的PIG-A基因突变的造血干细胞在分化和(或)突变的过程中被消除[14]。目前普遍认为这种消除是通过免疫选择造成的，通过选择留下了能逃避细胞毒性T淋巴细胞细胞毒作用的PNH克隆。该患者PIG-A基因突变的造血干细胞或者其下游细胞有可能发生了基因突变；一种可能是，突变后的细胞在免疫选择中被消除，而使PNH克隆消失；另外一种可能是，突变过程中发生了克隆演化，产生出具有生长优势的恶性增殖的单克隆大颗粒淋巴细胞，从而使疾病发生转变。

本研究患者PNH转变为T-LGLL伴随PNH克隆的消失，免疫机制、二次基因突变或异常表达机制均有可能在其中发挥作用。PNH作为一种克隆性疾病，可向恶性疾病发展，值得重视，其与T-LGLL之间的关系以及具体发病机制有待进一步的研究。

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