黄伟荣治疗久泻经验撷菁

孙少帅 龚伊凡 周婉迎 黄伟荣

【摘要】久泻是中医脾胃病门诊常见的疾病之一，病机复杂，缠绵难愈，严重影响人们的生活质量。黄伟荣副主任医师认为肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚、寒热错杂为久泻临床常见证型，分别采用抑肝扶脾、健脾祛湿、温补脾肾、平调寒热之法治之，往往收效甚佳。黄老强调“健脾至始至终，运脾因时相宜”、 “分利不宜太过，收涩不宜过早”、 “祛湿勿忘治风，补气少佐温阳”、 “治泻当需忌口，防复重在调护”，其学術思想对于脾胃病的治疗具有一定参考意义。

【关键词】久泻;临床经验;中医;黄伟荣

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证，起病缓，病程长，泄泻呈间歇性发作者为久泻[1]。久泻归属于传统中医学“久泄”范畴。《素问·气交变大论》中所载“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”等是对本病最早的记录。黄伟荣副主任医师，系福建中医药大学附属晋江市中医院脾胃病科主任，硕士生导师，从事中医临床、教学、科研工作30余年，学验俱丰，中西汇通，临床擅长治疗胃肠道疾病及疑难杂症，对久泻的认识尤有独到见解。笔者有幸侍诊于旁，聆听言教，受益匪浅，现将黄老治疗久泻经验整理如下，以飨同道。

1 辨证分型

黄老认为久泻的病因以七情失调、先天禀赋不足、劳倦过度、久病脏腑虚弱等为多见，病位主要责之于肝、脾、肾，肝郁化火、脾气素虚、肾阳不足均可导致脾虚不运，水湿不化，肠道分清泌浊失司，发为泄泻。然久病必虚，气血不运，水湿不化，导致湿热、痰湿、瘀血等病理产物，故久泻不离“本虚标实”的病机。临床辨证要注意，辨清寒热虚实、轻重缓急，尤其要注意泻下物的性状、气味等，注意区分病位主要在脾、在肝、在肾，方可遣方用药。在临床上，肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚、寒热错杂为常见证型，具体论述如下：

（l）肝郁脾虚：泄泻每因忧郁恼怒或精神紧张等情绪失调而发作，腹痛肠鸣，矢气频频，时轻时重，泻后痛减，脘痞胸闷，平素急躁易怒，暖气少食，乏力懒言，舌边红，苔薄白，脉弦。黄老认为此证要抓住发病与情志相关，或伴有痛泻，脉多两关不调，左弦右缓。治宜抑肝扶脾止泻，方选痛泻要方加减：陈皮6g、炒白术10g、炒白芍10g、防风10g。若肝郁甚者，可加柴胡、佛手等疏肝解郁，或合柴胡疏肝散;若脾虚甚者，可加党参、茯苓等健脾益气，取四君子汤之义;若脘腹痛甚，宜重用炒白芍，至少30g，酌加乌药、元胡等行气活血止痛;若伴排便不爽者，可佐木香、野麻草等理气清热化湿;若腹泻明显，白芍改为6g;夜卧不宁者，加合欢皮、夜交藤、茯神等宁心安神。

（2）脾虚湿盛证：餐后即泻，夹有黏液，大便时溏时泻，腹痛隐隐，绵绵不休，劳累或受凉后发作或加重，神疲纳呆，四肢倦怠，面色萎黄，肢体倦怠，舌淡苔白，脉沉细弱。黄老认为此证关键在于餐后即泻，伴有食少乏力，舌多胖大齿痕。治宜健脾渗湿止泻，方选参苓白术散加减：党参10g、炒白术10g、茯苓10g、白扁豆15g、陈皮lOg、炒淮山20g、莲子肉15g、砂仁10g（后下）、薏苡仁20g、桔梗lOg。若泄泻较重甚至泻下如水者，可加茯苓、车前子等利水除湿;若饮冷加重，得温则减者，加炮附子、干姜等温补脾阳;若兼夹食积者，加炒麦谷芽、神曲、莱菔子等消食化积;若久泻兼有气阴两虚者，加西洋参或麦冬、太子参、五味子等益气养阴;若中气下陷，头晕目眩，不耐久立，甚泄痢脱肛，宜改投补中益气汤。

（3）脾肾阳虚证：晨起腹痛即腹泻，完谷不化，腹部冷痛，得温痛减，形寒肢冷，腰膝酸软;不思饮食，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。黄老认为此型辨证在于五更泄泻，腰膝酸软，伴有完谷不化，四肢不温，舌多淡白。治宜温肾暖脾止泻，方选附子理中汤合四神丸加减：制附子10g（久煎）、干姜6g、党参10g、炒白术10g、补骨脂10g、肉豆蔻10g、吴茱萸3g、五味子10g、炙甘草3g。若大便滑脱不禁者，加诃子、赤石脂、乌梅等涩肠止泻;若兼有腰背疼痛者，加穿山龙、杜仲、鸡矢藤等通络止痛;若兼有胃脘痞满者加佛手、厚朴、苏梗等理气消痞。

（4）寒热错杂证：泄泻迁延不愈，四肢不温，小腹动悸，胸脘痞闷，或粘液血便，腹中冷痛，口干口苦，心烦嘈杂，纳谷不馨，饮冷则甚，舌淡红，苔黄腻，脉弦。黄老认为此型主要与自觉症状相关，病程长，常以四肢不温，心烦嘈杂，苔黄腻，脉弦为辨证要点。治宜平调寒热止泻，方选乌梅丸加减：乌梅20g、细辛6g、干姜9g、黄连6g、当归lOg、制附子6g（久煎）、蜀椒5g、桂枝6g、人参6g、黄柏6g。若湿热较重者，症见肛门灼热，心烦口干，脉数者，应重用黄连、黄柏还可加败酱草、风尾草、野麻草等清热燥湿止泻;若便脓血者，加三七、仙鹤草、地榆炭、槐花炭等活血止血;若伴瘀血腹痛者，加用蒲黄、红花等活血化瘀止痛。

2 临证备要

2.1 健脾至始至终，运脾因时相宜

泄泻责之脾虚，“湿”是泄泻的主要病理产物和致病因素，湿胜则濡泻，故在治疗泄泻时，健脾祛湿法要贯穿始终。脾主长夏，长夏季节湿气尤盛，是一年中气候最炎热、最潮湿的季节[2]，也是泄泻好发的季节，治疗时要在在健脾渗湿的基础上，加以少量“白蔻仁、苍术、厚朴、藿香”等芳香燥湿之品，可起到事半功倍之效。

2.2 分利不宜太过，收涩不宜过早

黄老认为泄泻若水湿内停，可加茯苓、车前子等分利水湿。久泻不可分利太过，以防伤津耗气，津能载气，气能生津，久泻导致津液丢失，若过度分利，往往会劫其津液，耗其正气;收涩过早，邪气未去，往往会导致闭门留寇，万不可以病程长短而滥用收涩。

2.3 祛湿勿忘治风，补气少佐温阳

脾虚日久，运化不利，水湿内生，在健脾趋势的基础上可稍稍加入“升麻、柴胡、葛根、防风”等风药，风能胜湿，轻可去实，又可助肝疏泄，使气机条畅，水湿得化;脾虚日久，气虚可发展至阳虚，症见形寒肢冷，完谷不化等，需在补中益气的同时加上“桂枝、仙灵脾、巴戟天、制附子”等温阳之品，常收桴鼓之效。

2.4 治泻当需忌口，防复重在调护

中医治病强调未病先防，瘥后防复，对于久泻等慢性疾病尤其适用。黄老认为病从口入，临床上有患者是因为嗜食生冷冰凉之品直中脾胃，损伤脾阳所发生，所及忌食生冷非常重要，煎炸油膩助湿碍脾运化不宜入口。对于预防久泻的复发，除了药物巩固疗效外，患者还可进行自我保健，采用艾叶泡脚、摩腹、灸关元穴、按揉足三里等简单易行的中医方法进行自我保健，自制一些健脾益气除湿的食疗方如苡仁淮山莲子粥。调适心情、适当锻炼、规律作息往往都有助于防止泄泻的复发。

3 验案举隅

王某某，女，53岁，2017年05月14日就诊：以“反复大便不成形30余年”为主诉就诊，体型偏胖，大便日行五六次，粪质浠溏，饮冷受寒则加剧，甚则日行十余次粪质如水，平素畏寒恶风，少气乏力，纳谷不馨，多食则胀，舌淡红胖大边有齿痕，苔薄白，脉沉无力。肠镜检查未见明显异常。诊断：久泻一脾虚湿盛证。治以健脾祛湿止泻，方选参苓白术散加减，具体方药如下.党参1Og、炒白术10g、茯苓10g、白扁豆15g、陈皮10g、莲子肉15g、砂仁10g（后下）、防风6g、薏苡仁20g、桔梗10g、炒淮山20、仙鹤草15g、制附子6g（久煎），15剂。日，一剂，水煎服，早晚温服。

2017年05月31日二诊：大便次数较前减少，日行三四次，粪质糊状，畏寒较前减轻，舌淡红胖大边有齿痕，苔薄白，脉沉。原方制附子加至10g，党参加至15g，改砂仁6g（后下），15剂。日一剂，水煎服，早晚温服。后改为补中益气汤加减治疗2月余而瘥。

按语患者体型偏胖，乏力、食少，泄泻，舌胖大齿痕，一派脾虚之象。脾气虚弱，土不生金，卫表失于温煦，故畏寒恶风;脾胃相连，饮食水谷腐熟运化不利，故食少纳呆，脾气不升，胃气不降，气郁中焦，故腹胀;水湿不运，泛于肌肤，故体型虚胖、舌体胖大，水湿下迫大肠，则清浊不分，大便浠溏;然久病损伤阳气，鼓动无力，故脉沉。故辨证属脾虚湿盛夹阳虚，治宜健脾除湿止泻，兼以温阳，方选参苓白术散加减。故全方以参苓白术散为基础，加附子温阳，扶阳以温煦卫表，亦在温补阳气，增益健脾益气之功气机调畅;仙鹤草益气补虚，收摄止泻;全方健脾利湿为主，辅以温阳，佐以收涩，气机调畅，水湿得化，则泄泻自止。

4 结语

久泻病机复杂，病程较长，虚虚实实，治疗难以速效，往往需要劝导患者树立信心。临床上要结合现代检查结果，辨病与辨证相结合，抓住主证，四诊合参，精准辨证，方可奏效。诊治久泻，亦可从三焦辨证、六经辨证，拓宽视野，养成缜密的辨证思维，诊疗的要素的关键在于抓住久泻的核心是脾虚生湿，针对性融合中医内外治，做好病人的心理和食疗配合是提高中医诊治慢性病、疑难重症的精要之所在。

参考文献

[1]周仲瑛，中医内科学（第八版）[M].北京：中国中医药出版社，2007： 234-241.

[2]赵琳，李上达，李培教授运用久泄方治疗慢性腹泻临床经验[J].光明中医.2018 （11）：1550-1552.

[3]覃骊兰，马淑然，刘燕池，中医“脾主长夏”理论内涵的探讨[J].世界科学技术一中医药现代化，2013，15 （08）：1815-1820.