严重创伤损害控制治疗策略的应用进展

许永安，张 茂

创伤是青壮年人群致死、致残的主要因素。随着创伤相关研究的不断深入，创伤救治理念与技术的不断更新与改进，创伤救治水平也不断提高，其中“损害控制(damage control，DC)”这一观念的提出成为里程碑式的进步。“损害控制”的概念最早形成于20世纪80年代初，由美国学者Stone提出[1]。美军在战争中对创伤救治经验不断总结，发现在战场对伤者进行简单的清创、止血、创面包扎等紧急治疗措施，然后将患者转运至后方医院进行确定性治疗后可明显降低伤员的病死率[2-3]。1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤团队正式提出“损害控制外科(damage control surgery，DCS)”的理念，通过病例回顾与临床实践证实DCS对于严重的战创伤患者均具有良好的临床效果[1，4-5]。2007年美军创伤外科顾问Holcomb提出了“损害控制复苏(damage control resuscitation，DCR)”的新理念，包括允许性低血压、预防和治疗低体温、纠正酸中毒、改善凝血功能障碍、尽早使用血液制品、早期使用重组凝血七因子[3，6]。DCR的实施核心就是针对严重创伤的"致死三联征"所涉及的各个治疗环节。

创伤救治质量的提高不但依赖于有先进的创伤救治理念与技术，同时需要高效、成熟的院前、院内创伤救治体系。医学亚专业的细分与精细化的学科发展模式，导致各个学科在严重创伤救治理念上存在一定的分歧。各个专业也在利用DC理念与技术改善不同疾病的救治效果[1，7-10]。但是，对于涉及到多学科的严重多发伤患者，没有创建一体化创伤救治团队的医疗单位往往涉及到多学科合作的协调性、救治理念一致性的差异[11-12]。临床实践表明，创伤小组的启动及损害控制策略的实施，能够有效改善严重创伤的治疗效果，专业化的创伤重症监护室(traumatic intensive care unit,TICU)能够明显改善严重创伤患者的远期预后、减少住院床日、降低住院费用[13-14]。

本文将着重于介绍严重创伤救治过程中目标导向性的损害控制策略的实施，以不断改善多学科团队在严重创伤救治过程中的理念差异，不断提高创伤救治水平。

1 损害控制策略的核心要素

一般将ISS>16的伤者界定为严重创伤[15]。在严重创伤患者的救治过程中，损害控制策略的实施是一项涉及多学科、多部门的系统实践[11]，主要包含DCS和DCR两个方面。DCS的核心是在创伤早期，利用简单易行的方法对创口进行止血、去污、包扎、固定，然后在后期分步对患者实施确定性手术方案[4]。DCR是允许性低血压、预防和识别低体温、纠正酸中毒和凝血功能障碍[3]。

根据美国外科医师协会的一项创伤质量改进计划，对于严重创伤患者的损害控制性治疗要求做到以下几点：(1)快速识别创伤性凝血病及休克状态；(2)允许性低血压，迅速的外科止血治疗；(3)预防和治疗低体温、酸中毒和低钙血症；(4)通过限制性的晶体液复苏策略避免稀释性低血红蛋白，将红细胞、血浆、高比例的血小板用于血液制品的输注；(5)早期、合理使用凝血因子浓缩物，在可及的条件下尽早使用新鲜红细胞和全血用于复苏治疗[16]。集束化的损害控制策略的恰当实施是不断提高创伤救治水平的核心。但是目前不同的创伤救治单位对于损害控制策略的实施存在一定的差异，尤其对于新鲜全血或者红细胞的使用存在一定的难度，无法保证集束化措施的均质性实施。因此，本文提出一种基于创伤小组模式的一体化的严重创伤损害控制策略实施的方案。

2 严重创伤的早期评估策略

严重创伤患者的救治是医院应急救治能力的一种综合体现。专业创伤救治团队的分工合作才能提高严重创伤的救治水平[11]。对于血流动力学不稳定、需要输血治疗、需要气道保护、严重的肢体毁损伤、严重的胸腹部损伤等创伤患者，应当及时启动创伤救治小组及时到位。由创伤小组领导者协调损害控制治疗各个环节的具体实施，保证伤员在时间限制内给予适当的损害控制治疗[17]，按照美国外科医师协会发布的高级创伤生命支持(advanced trauma life support，ATLS)进行紧急的生命支持治疗[18-19]。一定要注意识别有无危及患者气道安全性、呼吸通畅性以及血流动力学稳定性的情况，维护气道安全性、必要时给予机械通气辅助支持治疗，筛查肺脏、心脏以及大血管的损伤。进行必要的清创、止血、固定措施，同时给予液体复苏以保障循环系统能够维持稳定，保证重要脏器的血供及功能[3，5，12]。

3 早期损害控制的目标化管理

在严重创伤患者救治过程中，主要是针对可能发生的“致死性三联征”进行目标化的管理，维持必要的允许性低血压(收缩压SBP=80～90mmHg)。任何一个创伤患者一定要注意完成必要的止血措施，这是保证复苏效果有效性的基础。

为达到允许性低血压的要求，需要进行早期限制性的晶体液的复苏策略。起始使用晶体液0.5～2L进行初步的液体复苏方案，同时关注患者的液体复苏的反应性[6，8]。如果血压预期达不到目标值，此时要考虑是否进行输血治疗或者血管活性药物，根据病情启动适合本单位的临床大输血方案。一般采用红细胞∶血浆∶血小板1∶1∶1的方案[8,15]。对于严重大出血的患者，最好在外伤后1h内使用氨甲环酸,最长时限不宜超过3h,使用方法为为首剂1g、10min内推注完毕，然后输注1g、维持8h[9]。乳酸可作为评价严重休克患者的指标，能够评估休克程度及复苏效果，目标值应<2mmol。采用凝血谱进行凝血功能的一般评估，对于出血量比较大的患者，应当采用血栓弹力图检测，用于指导目标化的凝血因子和血小板输注[20]。损害控制目标化管理争取使患者的各项生理指标达到或接近正常值，以保证基本的内环境的稳定。

4 损害控制外科决策

对于创伤患者而言，在伤后1h内的病死率达到50%，伤后1～6h的病死率为18%，1周以后的病死率只有7.6%[21]。采用“黄金1小时”的理念进行创伤救治一体化的管理与推进。在早期的伤情评估与复苏、术前准备阶段，一般建议控制在0.5～1h，手术时间尽量缩短至90min以内。根据损伤部位与伤情，采用不同的DCS治疗。但需要注意，DCS一般仅适用于严重创伤患者，不恰当甚至过度的使用DCS策略会给患者带来不良预后，甚至增加病死率[22]。

对患者病情进行快速的识别，在数分钟之内启动手术流程。此类人群包括：收缩压<70mmHg、核心体温低于34℃、pH<7.1、高能的钝性伤、多处的躯干穿刺伤、血流动力学不稳定同时并存凝血障碍和/或低体温[5，11]。DCS的紧急手术包括清除与控制污染、暂时的创面覆盖与止血措施、分流术。确定性的血管损伤移植、修复常常不作为首选，要在伤后6h内完成。空腔脏器破裂后的污染控制一般采用创口的封闭与造口技术。实质脏器的损伤需要进行迅速的止血控制，一般采用切除、结扎、填塞压迫或者介入栓塞止血措施，对于肝脏损伤可以采用肝周填塞、压迫止血的方式获得临时的止血效果[23]。对于四肢、骨盆的开放骨折应当采用迅速的固定、包扎止血措施，对于肢体的严重离断伤、毁损伤应当迅速采取肢体离断术迅速控制出血。对各类严重多发伤的救治，尤其是血流动力学不稳定的骨盆骨折，需要进行系统化的损害控制治疗，要求建立创伤救治团队和救治流程[24-25]。

5 ICU治疗阶段的损害控制策略

各类严重创伤患者经过早期的DCS与复苏后，均应进一步转入创伤重症监护病房(TICU)救治。需要进一步改善患者的内环境与血流动力学状态[13-14]，保障患者的呼吸功能以及气道的安全性，关注创伤造成的心脏、肺部损伤以及长期卧床导致的坠积性肺炎等并发症。通过暖风装置、温液体输注以及血管内加温的方式，进行积极的保温。通过纠正低体温、酸中毒以及血液制品的使用，不断改善患者的凝血功能。应当持续关注患者的病情变化，尤其是一些容易发生并发症的患者，如严重的腹部外伤伴多器官损伤、多发的实质脏器损伤、曾发生严重的酸中毒(pH<7.30)、低体温(<34℃)、复苏及手术时间>90min、无输血性的凝血功能障碍、大量输血(>10单位浓缩红细胞)[26]。要关注患者发生深静脉血栓(DVT)的风险，需要采用必要的物理、药物预防方式进行干预。

在脏器支持阶段，需要注意患者的后期手术计划。一部分患者因迟发性的大出血或进展性的腹腔间隔室综合征需要进行二次损害控制手术。此类患者一般会出现以下生理性的变化：碱剩余>4mmol/L、核心低体温(<35℃)、乳酸<2.5mmol/L、国际标准化率(INR)<1.25。在进行手术安排之前，需要进行细致的探讨；以保证给予患者一次理想化的手术治疗(合适的患者、合适的时间、合适的地点、合适的手术团队)。最终需要对患者进行确定性的手术治疗封闭创口，达到完美治愈[26]。

6 损害控制性营养策略

严重创伤患者尽管早期需要接受多次手术和复苏治疗，但早期的营养支持治疗还是应当尽早达到目标。根据美国肠外肠内营养学会/危重病学会指南建议，危重症患者应当在入住ICU后24～48h给予肠内营养[15]。对于一部分使用血管活性药物的重症患者，需要谨慎使用肠内营养[15]。肠内营养的提供的能量不能太低，提出一种名之为“滋养性喂养”或“点滴式喂养”的营养策略。营养的目标热量需要达到25～30kcal/(kg·d),蛋白质1.5～2.0g/(kg·d)，预期7d内无法达到目标热量者则需要辅助使用肠外营养治疗[15]。

7 损害控制性放射诊疗策略

对于严重的创伤患者，血管损伤、实质脏器的损伤需要进行必要的含造影剂的放射学评估。随着损害控制理念的不断拓展，目前提出了“损害控制性放射学(damage control readiology,DCRad)”[28]的理念，包含诊断性(dDCRad)和治疗性(tDCRad)两部分内容。 dDCRad的内容主要是快速完成多部位CT检查，同时对于高危风险出血部位能够尽早采用增强CT扫描、识别及排除脑外伤和脊髓损伤、制定便捷的临床诊断决策计划利于后续的综合治疗。tDCRad主要是给予恰当的放射介入评估与治疗，时间控制在30～60min[28-29]。DCRad的意义在于将放射科的作用统筹于整个创伤救治的环节中，以提高严重创伤救治的应答速度。

总之，在严重创伤患者的处置过程中需要紧密的DCR与DCS的配合。早期快速识别严重伤员，尽早启动DCR的集束化治疗，在此基础上进行恰当的损害控制手术，然后到ICU内进行继续的救治。 “加速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)”和损害控制策略有一定的共性，最终目标均是不断提高患者的康复水平、缩短住院时间、降低并发症的发生[30]，可能为创伤救治领域提供了一个新的研究方向。