烧伤操作痛管理策略研究进展

孙占颖，王 艳，舒 勤

烧伤疼痛是一种特殊类型的疼痛，机制复杂，其强度被认为是所有疼痛中最为剧烈的一种。烧伤疼痛按发生原因、时间和强度的不同，可分为烧伤急性疼痛、烧伤背景性疼痛(background pain)、烧伤操作性疼痛(procedural pain)、烧伤术后疼痛、烧伤爆发性疼痛(breakthrough pain)及其他六类[1]，其中，又以烧伤操作性疼痛更常见、痛苦最大[2]。

烧伤创面换药是严重烧伤患者整个治疗过程中必不可少的重要环节之一，由此产生的创面换药操作痛往往是严重的、难以忍受的，并可造成机体过度应激反应，对机体产生不良影响；且长期不受控制的疼痛不仅使患者情绪恶化、产生恐惧、焦虑和抑郁等问题[3]，还可直接影响创面的愈合速度与质量，从而在一定程度上影响烧伤患者的预后与转归。为了进一步了解当前烧伤患者操作痛管理策略和进展，为临床烧伤患者护理工作提供参考资料，作者查阅了大量国内外最新研究文献，综述如下。

1 医护人员对烧伤操作痛管理的重要意义

医护人员常常处于烧伤操作痛管理的矛盾之中：一方面他们需要经常在创面上操作造成疼痛，另一方面，他们同时也在努力缓解伤员疼痛[4-12]。但是由于部分操作者对烧伤操作性疼痛认识不足，重视度不高[13]，往往忽视在清除敷料、清洗创面、清创和更换敷料等操作过程中对患者疼痛的管理[14]，患者不得不时常忍受剧烈的疼痛[1,15-16]，甚至因此造成营养不良和免疫系统恶化[17-19]。而大量研究证实，如果医护人员(尤其是护士)能对烧伤操作性疼痛进行充分的管理，则有助于建立烧伤患者与多学科团队之间良好的信任治疗关系[2]，增加患者的自信心和力量，预防创伤后应激障碍[20]。虽然没有痛苦可能是不现实的，但目标应该是尽可能减少疼痛[21-22]。

除此以外，医护人员对疼痛定期、持续评估并记录，是对烧伤操作痛干预效果评价的关键[1, 23]。定期、标准化的疼痛评估和文件记录对于制定合理的操作痛管理策略必不可少[1, 24]。当前可用于烧伤操作性疼痛评估的量表有许多类型，包括用形容词(如：没有、轻度、中度、严重等)或数字(如0～3,0～5,0～10)来衡量疼痛强度的量表[1]。此外，还包括视觉模拟温度计[25]、McGill疼痛调查表[26]、Abbey疼痛量表[27]、FLACC评分[28-29]等，但是还比较缺乏对各量表有效性和敏感性的系统评价[1]。关于疼痛评估的时机和频率，当前主要集中于对烧伤背景痛的研究，有学者认为，对烧伤疼痛的评估应在烧伤后2～4h就开始，且至少每12h进行再次评估，以确保最佳的治疗效果[1]。但是，由于当前临床工作量饱满，医护人员对伤员疼痛的评估频率不能满足实际需要。

2 烧伤操作性疼痛的药物管理

当前对烧伤操作性疼痛的管理根据是否用药，分为药理学和非药理学方法两类[1]。烧伤疼痛的药理学方法包括使用芬太尼[30-33]、瑞芬太尼[34]、阿芬太尼[35-37]，某些简单镇痛药如对乙酰氨基酚[38-39]、非甾体抗炎药(NSAIDs)[40]，NMDA受体拮抗剂如氯胺酮和加巴喷丁；具有抗热解和阿片抵免特性的对乙酰氨基酚(对乙酰氨基酚)，有效逆转阿片剂耐受性的氯胺酮[24,41-42]，能恢复患者用药耐受的美沙酮[43-44]，以及抗焦虑药物如苯二氮卓类[5]等。目前，单独或联合应用相关药物进行平衡镇痛 (balanced analgesia)，是主流的药物性镇痛方案[45]。但是，药理学方法镇痛可能存在消化系统、循环系统、神经系统、免疫系统等多方面的不良反应[1,46]，并增加肾功能衰竭风险[40]，且烧伤中心之间的处理措施也存在明显差异[5]。在采用药物管理策略时，需充分考虑烧伤病理生理变化而引起的药代动力学状态的变化，以及多次敷料交换对疼痛的影响等。虽然使用止痛剂和抗焦虑药是烧伤疼痛管理的主要方法，但日常实践表明，成人烧伤患者仍然经历着相当大的痛苦。为此，某些非药理学的辅助干预措施越来越受到临床重视。

3 烧伤操作性疼痛的非药物管理

非药理性疼痛管理措施对急性疼痛管理的有效性已经得到大量的研究证实。研究表明，与药物干预组合使用的非药物干预可能缓解疼痛；特别是在处理烧伤操作性疼痛时，甚至可以发挥更重要的作用[24]。常见的非药理学干预措施根据护理干预分类(nursing interventions classification, NIC)法，可分为行为和物理干预两大类，行为干预包括心理干预[47]、音乐疗法[48-55]、分散注意力法、虚拟现实技术[56-60]等；烧伤操作性疼痛的物理干预措施如负压伤口治疗技术[61]、连续或间歇经皮神经电刺激[62]、低中频电疗、电针疗法、矩阵节律疗法(MRT)[63]、红外光照射、激光照射、超声波疗法、温热疗法、吸入芳香疗法与锦缎玫瑰(罗莎大马士革)精华方法[64]，以及按摩疗法等。

研究表明，心理技术(包括放松、分心和认知行为治疗等)有助于减轻焦虑，并为患者提供合理的应对策略，以应对不同程度和不同持续时间的烧伤操作痛，并缓和与之相关的恐惧、焦虑和痛苦的程度[47-65]。这种影响可部分归因于焦虑症等疼痛情感成分的减少。音乐干预对烧伤患者的疼痛缓解有积极作用，能显著减轻患者的焦虑[55]。将患者浸入虚拟世界中的虚拟现实系统也是缓解烧伤操作痛的有效方法之一[56-58]；综合运用音乐、按摩和两种干预措施，则对减轻烧伤疼痛和焦虑强度和增加放松水平非常有效。然而，由于上述方法限制条件多、耗费人力资源等问题，且对其效果的评价褒贬不一，实施存在一定的障碍。例如，平板电脑是一种常用的分散注意力的方法，研究显示，使用安慰药片比平板电脑在管理烧伤痛方面更有效，因此，进一步加强相关研究，提高研究质量，加强效果评价和改善策略，才能有助于推广非药物管理的策略。

4 烧伤操作痛的其他管理措施

新式敷料的应用(如银离子敷料[66]、微生物纤维素敷料Nanocell、Aquacel银泡沫和Zn-透明质酸凝胶、组织工程皮肤[67]等)是一种特殊的操作疼痛管理策略，可通过控制创面感染、减少粘连、减少药物使用等，达到减轻换药操作痛的目的。有研究表明，银离子敷料的应用可以减少阿片类镇痛药物的使用剂量[66]。此外，当前各种慢性疼痛管理设备如家用疼痛按摩器、多用途疼痛康复仪等，也为烧伤操作痛的物理干预提供了参考信息；而一些疼痛自动评估和分析的工具，如疼痛等级快速记录装置、疼痛刺激评估装置[68]，配合各种止痛凝胶、贴片、中药敷贴等，为临床的疼痛管理补充了丰富的内容。如能针对烧伤操作痛这类急性疼痛的管理进行设备的改良，以实现自动评估、记录疼痛等级，并自动选择非药物疼痛管理措施，则能大幅度提升非药物疼痛措施的应用频次，改善临床烧伤操作痛管理效果。

5 小结

当前，对烧伤操作痛管理的最大障碍来自于医护人员的认知不足，而实际上，当前已有的急性疼痛管理措施对烧伤操作痛的管理是有效的，只要按照疼痛管理的原则和指南进行综合策略的制定，并不会对烧伤患者后期的正常治疗产生明显的影响，也并没有证据表明，对烧伤操作痛的合理管理会增加烧伤患者后期的并发症。因此，大力开展临床医护人员烧伤操作痛管理相关知识的教育，制定完善的疼痛管理监督和激励措施；同时积极开展烧伤操作痛管理措施的相关研究，为临床提供充足的疼痛管理手段，才能从根本上为改善烧伤操作痛的临床管理效果提供条件，最终尽可能地减少烧伤患者治疗期间的疼痛经历，也为无痛医院的建设提供参考信息。