针灸治疗帕金森病非运动症状的临床研究

陈新新,张世正,宋成城,林菲菲,黄建平



针灸治疗帕金森病非运动症状的临床研究

陈新新1,张世正1,宋成城1,林菲菲1,黄建平2

(1.浙江中医药大学附属温州市中医院,温州 325000;2.浙江省温州中心医院,温州 325000)

帕金森病(Parkinson Disease,PD)是一种由a-突触核蛋白病变导致的神经退化疾病,全球约八百万的患者深受影响,表现为一系列进行性的运动与非运动症状。现随着对PD的认知逐步加深,静止性震颤为主的运动症状并不是PD唯一表现,许多非运动症状如自主神经症状、精神症状、感觉异常等也是PD重要的临床表现。并且可以早于非运动症状出现,非运动症状对患者生活的影响往往不亚于运动症状,其复杂多变的临床症候群远比运动症状要复杂得多,其临床治疗也更加棘手,而传统的抗PD药物如左旋多巴等往往收效甚微。目前临床研究中,针灸治疗PD非运动症状上有一定的效果,这对于扩展治疗PD的途径有很大的帮助。

帕金森病;针灸疗法;非运动症状;综述文献

研究发现帕金森病(Parkinson Disease,PD)的非运动症状,如抑郁、焦虑、疼痛等早期发生率为21%[1-3],而于疾病进展大约7年后其发生率则高达88%[4-5]。近年来在治疗PD非运动症状上,主要运用的是针对各种单一的非运动症状的药物治疗,而药物的副反应可能会影响其他非运动症状,或者加重PD的运动症状[6],这对患者的生活质量有很大的影响。在广泛的临床运用中,针灸作为辅助治疗PD非运动症状的方法,因其良好的安全性、耐受性及轻微副反应的治疗特点,已经越来越受到公众和医疗专业人员的欢迎[4,7-8]。

1 情绪障碍(emotional disorder)

抑郁、焦虑是PD情绪障碍最常见的症状,与5-羟色胺、去甲肾上腺素水平和脑中多巴胺能神经能传递改变相关[9-11],大约17%～50%的PD患者患有抑郁[12],而焦虑的发病率为5%～69%,两者共病率约为14%,情绪障碍使患者感到悲伤、易怒或失去活动兴趣等[13]。目前,临床上针灸辅助治疗PD伴抑郁、焦虑等情绪障碍的治疗效果仍有争议。Zhuang X等[14]在维持原有PD治疗方案基础上针刺“双侧风池、完骨、天柱以及哑门”等颅底七穴,对于PD患者抑郁有较明显的改善。周莎[15]的试验结果也证明针刺颅底七穴对于PD患者精神及情绪有明显的治疗效果。而在焦虑的治疗上,Chen FP等[16]证明针刺百会、风池、曲池、手三里等穴位可以缓解患者焦虑等情绪。多方面来看针灸对抑郁、焦虑情绪的治疗效果在许多临床试验中得到肯定[17-21],但仍有其他临床试验未能得出治疗效果的阳性结论[4],其结论偏差可能取决于针灸取穴或情绪障碍的严重程度等。不过,值得注意的是针灸在非PD抑郁的治疗效果已然得到了肯定[22]。

2 睡眠障碍(sleep disorders)

PD睡眠障碍包括快速动眼睡眠行为障碍、日间睡眠过多、失眠等,约50%PD患者伴有睡眠过度、白天嗜睡、失眠,更常见于晚期PD[23-25]。其影响因素较多,如PD多巴胺能神经元变性累及蓝斑、中缝核、迷走神经背核、网状结构,或由于多巴胺能药物的大剂量、长期使用而造成睡眠障碍等[26]。目前针灸治疗失眠的有效性已得到了普遍的认可[27-29],而对PD睡眠障碍研究正不断地拓展。黄娜等[30]通过头针治疗增加PD患者脑部血供、调和人体阴阳平衡,从而改善PD患者夜间睡眠状态,Shulman LM等[4]的研究发现85%PD患者接受针灸治疗后有较好的睡眠改善。在动物研究中,证实针刺可增加下丘脑神经元中的GABA水平和升高GABA(A)受体的表达能力从而改善睡眠[31]。所以,针灸治疗PD夜间失眠的治疗手段正逐渐成熟,其微小的副反应被大多数患者所接受。

3 自主神经功能障碍(autonomic dysfunction)

自主神经功能障碍是PD发生率(87.5%)最高的非运动症状,并且涉及胃肠道功能障碍、膀胱功能障碍、性功能障碍、心血管系统障碍等多个系统[32-34],可贯穿于PD的始终。

3.1 胃肠功能障碍

胃肠功能障碍包括便秘、吞咽困难、恶心及腹胀等,其中便秘是最常见的自主神经功能症状,而30%～82%PD患者存在不同程度的吞咽困难[35]。其机制可由多巴胺能神经元变性导致中枢神经递质紊乱,影响食管及肛门括约肌功能,或因多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药治疗后产生的副反应等[36]。针刺可以通过激活孤束核、迷走神经背运动核及中脑导水管周围灰质,来调节交感神经、副交感神经之间的平衡,以达到缓解便秘、恶心及消化不良等症状[36],而不诱发其他任何不良反应。并且能够通过提高脑内多巴胺含量、兴奋多巴胺神经元来恢复患者吞咽功能,其效果明显优于单纯西医常规治疗[37]。另配合其他非药物治疗包括合理饮食搭配、调节生活方式和适当的体育锻炼等可减少便秘、腹胀等胃肠道障碍[38]。

3.2 膀胱功能障碍

膀胱功能障碍的主要表现为尿频、尿急、夜尿,是最常见的自主神经功能障碍之一,其发生率约为55%～80%,且在疾病的早期即可出现,并随疾病的发展逐渐加重。与运动障碍相反,骨盆自主神经功能障碍通常对左旋多巴治疗无反应,其病理主要通过改变多巴胺-基底神经节回路,引起逼尿肌的过度活动[39]。目前对于PD膀胱功能障碍并无特效药物,主要使用抗胆碱能药物为主要治疗手段,另外A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射近年来逐渐兴起,但抗胆碱能药物或造成认知功能障碍,需要谨慎使用;而A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射虽对严重的逼尿肌不稳定具有疗效,但仍需更多临床长期观察[40]。一项针灸作为辅助治疗PD伴膀胱过度活动综合的研究表明,针灸结合药物治疗组的尿功能明显优于单纯用药组,针刺明显改善了24 h平均排尿率、尿失禁率及平均尿量[41],而无明显的副反应。

3.3 性功能障碍

性欲减退与性行为改变是PD性功能障碍的主要表现,男性主要症状为勃起功能障碍、射精困难等,而女性主要表现为高潮频率降低、性欲减退等。其发病机制可能与多巴胺能神经元的变性影响中枢系统的性唤起、性交反射功能有关[42]。临床上用口服枸橼酸西地那非治疗勃起障碍或阿朴吗啡增强催产素神经元的活性来影响阴茎勃起的功能。目前针灸治疗勃起功能障碍、早发性射精、不射精症等已得到临床认可,曾志华等[43]认为“心脾损抑”“命门火衰”是性功能障碍的主要原因,故针刺命门、关元、中极、次髎等穴,补其不足、泻其有余,从而增强脏腑机能,改善性功能。另需关注的是,有学者认为抑郁与性功能障碍密切相关,可导致神经功能紊乱,加重性功能障碍程度,而性功能障碍又可导致患者产生抑郁症状,形成恶性循环[44]。

3.4 心血管功能障碍

有研究认为导致心血管功能障碍的原因是a突触核蛋白的变异可引起心血管自主神经功能紊乱,从而产生体位性低血压及卧位高血压等症状,且多巴胺替代药物的使用又可能导致该症状的加重[44]。现代临床治疗大多推荐氟氢可的松、血管收缩剂米多君等药物治疗,或增加水和盐的摄入、使用弹力袜子、抬高头位等辅助方法治疗。而目前临床研究针灸治疗PD伴发体位性低血压、卧位高血压的研究尚不完善,需要进一步探索。

4 认知功能障碍(cognitive impairment)

目前认为PD患者的认知功能在发病1年后开始缓慢减退,20%～57%PD患者在确诊后3～5年内出现轻度认知功能障碍[45]。其发病机制尚不明确,但有学者认为与额叶-纹状体环路损伤,导致多巴胺系统功能低下有关[46]。目前临床上大多使用胆碱酯酶抑制剂、促进脑循环、保护神经等方法治疗认知功能障碍,且临床研究中非PD认知功能的针灸治疗效果已得到肯定[47-50],但针灸治疗PD认知功能障碍的临床研究尚不充足。张丽娟[51]使用电针中度刺激百会、灸神阙结合中药及盐酸多奈哌齐治疗PD认知功能障碍,针灸在此中西医结合治疗方法中与对照组相比有明显的差异性,目前针灸治疗PD认知功能障碍仍需更多大样本临床研究。

5 疼痛(pain)

疼痛可能是由于多巴胺与其他单胺类神经递质,如去甲肾上腺素和5-羟色胺(5-HT)系统紊乱引起,其抑制和兴奋通路的相互作用导致了肌张力障碍从而引起骨骼肌疼痛[52]。目前西医治疗PD引起的疼痛主要使用多巴胺能药物、多巴胺激动剂来缓解肌张力障碍,或使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药物及抗焦虑、抑郁药缓解疼痛。也有研究表明[53],肉毒杆菌毒素可治疗肌张力障碍,其研究中2/3的患者注射部位疼痛明显缓解。但长期药物治疗易造成胃肠道功能紊乱等副反应,且目前肉毒素治疗手段尚不成熟,另外脑深部电刺激等手术治疗风险高、成本极大而受益不稳定。而针灸在千年前已经作为减轻疼痛的非药物治疗方法,几乎可以治疗各种性质的疼痛,但是由于针灸镇痛机制尚不明确,在一定程度上限制了应用。李连洁[54]认为气血运行障碍是疼痛的病理基础,疼痛是气血运行障碍的外在表现,可以作为针灸治疗PD疼痛的辨证依据,且这种治疗手段没有报告严重的不良反应。

6 针灸治疗PD的评价与展望

针灸对缓解抑郁、便秘、失眠等非运动症状有很好的治疗效果,除此之外,临床上针灸治疗PD运动症状已受到肯定,能够在一定程度上延缓病情进展。西药治疗PD,虽可在一定时间内缓解患者震颤、姿势步态障碍等症状,但极易产生副反应,并在后期需不断地增加药物剂量。且对于非运动症状的治疗,长期的药物使用可能会导致其他非运动症状的产生(如三环类抗抑郁药有抗胆碱作用,长期用药可能会加重早期PD患者的认知障碍等[6])。而针灸治疗对PD运动及非运动症状都有较好的治疗效果,且具有双向调节作用,能够在改善症状、减少西药用量的同时,增强体质及提高抗病能力[55];且无明显的副反应,这使针灸可作为长期的治疗手段。从近年来的临床研究看,针灸在非运动症状治疗中从单一的针刺、电针治疗到针药、针康结合等综合应用,不断地拓展其使用方法,显示着针灸在这一领域的治疗前景。如今针灸治疗大都缺乏系统的治疗标准,复杂的取穴及针刺手法都会影响疗效评定标准。因此,在今后的治疗中,针灸应更好地规范运用手段,疗效的评价标准,并在此基础上进行大样本的系统研究,使结论不断科学化。

[1] 马敬红,邹海强,安静,等.不同疾病类型的帕金森病患者非运动症状发生率的比较[J].中风与神经疾病杂志,2014,(2):136-138.

[2] 郑瑾,孙圣刚,乔娴,等.帕金森病患者非运动症状的发生状况及影响因素[J].中华老年医学杂志,2010, 31(10):796-799.

[3] 王荣飞,邵明,陈玲,等.帕金森病患者非运动症状的发生及对日常生活能力的影响[J].中华神经科杂志,2010,(4):273-276.

[4] Shulman LM, Wen X, Weiner WJ,Acupuncture therapy for the symptoms of Parkinson’s disease[J]., 2002,17(4):799-802.

[5] O’Sullivan SS, Williams DR, Gallagher DA,. Nonmotor symptoms as presenting complaints in Parkinson’s disease: a clinicopathological study[J]., 2008,23(1):101-106.

[6] Ziemssen T, Reichmann H. Non-motor dysfunction in Parkinson’s disease[J]., 2007, 13(6):323-332.

[7] Posadzki P, Alotaibi A, Ernst E. Prevalence of use of complementary and alternative medicine (CAM) by physicians in the UK: a systematic review of surveys[J].(), 2012,12(6):505-512.

[8] 孙妙璇,张雄.针灸治疗帕金森病非运动症状疗效的Meta分析[J].上海中医药大学学报,2013, (5):41-48,69.

[9] Walter U, Hoeppner J, Prudente-Morrissey L,. Parkinson’s disease-like midbrain sonography abnormali- ties are frequent in depressive disorders[J]., 2007, 130(Pt 7):1799-1807.

[10] Politis M, Wu K, Loane C,. Depressive symptoms in PD correlate with higher 5-HTT binding in raphe and limbic structures[J]., 2010,75(21):1920- 1927.

[11] Frisina PG, Haroutunian V, Libow LS. The neuropatholo- gical basis for depression in Parkinson’s disease[J]., 2009,15(2):144-148.

[12] Chaudhuri KR, Odin P, Antonini A,. Parkinson’s disease: the non-motor issues[J]., 2011,17(10):717-723.

[13] Dissanayaka NN, Sellbach A, Matheson S,. Anxiety disorders in Parkinson’s disease: prevalence and risk factors[J]., 2010,25(7):838-845.

[14] Zhuang X, Wang L. Acupuncture treatment of Parkinson’s disease--a report of 29 cases[J]., 2000, 20(4):265-267.

[15] 周莎.针刺改善帕金森病患者生活质量的近期临床观察[D].北京中医药大学,2013.

[16] Chen FP, Chang CM, Shiu JH,. A clinical study of integrating acupuncture and Western medicine in treating patients with Parkinson’s disease[J]., 2015,43(3):407-423.

[17] Eng ML, Lyons KE, Greene MS,. Open-label trial regarding the use of acupuncture and yin tui na in Parkinson’s disease outpatients: a pilot study on efficacy, tolerability, and quality of life[J]., 2006,12(4):395-399.

[18] Xia Y, Wang HD, Ding Y,. Parkinson’s disease combined with depression treated with electroacupunc- ture and medication and its effect on serum BDNF[J]., 2012,32(12):1071-1074.

[19] 雷俊.针灸治疗帕金森病抑郁的临床观察[J].求医问药(下半月刊),2012,10(4):76-77.

[20] 蔡国林.补肾活血疏肝法配合针灸对帕金森病伴抑郁患者的临床疗效观察[J].数理医药学杂志,2016, 29(8):1122-1123.

[21] 陈亚丽,于嵩,万明珠,等.针灸治疗帕金森病神经精神障碍相关研究[J].辽宁中医药大学学报,2017,(11):102-104.

[22] 余玲玲,刘儒鹏,高昕妍,等.针灸治疗抑郁症的神经生物化学机制研究进展[J].针刺研究,2011,36(5):383- 387.

[23] Bonnet AM, Jutras MF, Czernecki V,. Nonmotor symptoms in Parkinson’s disease in 2012: relevant clinical aspects[J]., 2012,2012:198316.

[24] 杨亚娟,赵金娣.帕金森病患者睡眠障碍的临床护理进展[J].中华护理杂志,2004,(11):855-856.

[25] 潘月,杜岩.卡比多巴-左旋多巴控释片对帕金森患者睡眠障碍的改善作用[J].国际医药卫生导报,2016, 22(18):2826-2828.

[26] Diederich NJ, Paolini V, Vaillant M. Slow wave sleep and dopaminergic treatment in Parkinson’s disease: a polysomnographic study[J]., 2009, 120(5):308-313.

[27] 彭琳.针灸治疗失眠的临床研究[J].生物技术世界,2016,(5):233-233.

[28] 刘学农,胡蓉.针灸治疗失眠的现状[J].内蒙古中医药,2011,(7):68-70.

[29] 胡瑞先,赵华.近十年针灸治疗失眠的临床研究概况[J].新疆中医药,2016,34(3):95-97.

[30] 黄娜,黄琳娜,安军明.方氏头针治疗帕金森病失眠症临床疗效观察[J].陕西中医,2014,35(3):348-349.

[31] Zhou YL, Gao XY, Wang PY,. Effect of acupuncture at different acupoints on expression of hypothalamic GABA and GABA (A) receptor proteins in insomnia rats[J]., 2012,37(4):302-307.

[32] 张程程,宋晓南,李春晓,等.帕金森病自主神经功能障碍研究进展[J].中华神经科杂志,2016,(4):328-331.

[33] 焦玲,王立侠,楚兰,等.帕金森病患者自主神经功能障碍相关研究[J].中风与神经疾病杂志,2009, 26(6):697-700.

[34] 孔双艳,田成林.帕金森病自主神经功能障碍的回顾性分析[J].脑与神经疾病杂志,2009,17(4):288-290.

[35] Kalf JG, de Swart BJ, Bloem BR,. Prevalence of oropharyngeal dysphagia in Parkinson’s disease: a meta- analysis[J]., 2012,18(4): 311-315.

[36] Takahashi T. Mechanism of acupuncture on neuromodu- lation in the gut--a review[J]., 2011,14 (1):8-12.

[37] 孙连珠,马睿杰.帕金森病伴吞咽困难的针灸治疗进展[J].神经病学与神经康复学杂志,2011,8(3):158- 160.

[38] Yan J, Fu Q, Cheng L,. Inflammatory response in Parkinson’s disease (Review)[J]., 2014,10 (5):2223-2233.

[39] Sakakibara R, Kishi M, Ogawa E,. Bladder, bowel, and sexual dysfunction in Parkinson’s disease[J]., 2011,2011:924605.

[40] 梁文立,廖利民.帕金森病性神经原性膀胱功能障碍[J].中国康复理论与实践,2008,14(11):1009-1010.

[41] Lei H, Toosizadeh N, Schwenk M,. Objective assessment of electro-acupuncture benefit for improving balance and gait in patients with Parkinson’s disease[J]., 2014,82(10 Suppl):3.

[42] Palma JA, Kaufmann H. Autonomic disorders predicting Parkinson’s disease[J]., 2014, 20(Suppl 1):S94-S98.

[43] 曾志华,余海,曾明慧.针灸治疗男性性功能障碍疗效分析[J].实用中医药杂志,2013,29(6):465-466.

[44] Kotková P, Weiss P. Psychiatric factors related to sexual functioning in patients with Parkinson’s disease[J]., 2013,115(4):419-424.

[45] Williams-Gray CH, Foltynie T, Brayne CE,. Evolution of cognitive dysfunction in an incident Parkinson’s disease cohort[J]., 2007,130(Pt 7): 1787-1798.

[46] Bosboom JL, Stoffers D, Wolters ECh. Cognitive dysfunction and dementia in Parkinson’s disease[J].(), 2004,111(10-11):1303- 1315.

[47] 林尔正,林丹红.针灸治疗认知功能障碍经穴的古代文献研究[J].中华中医药杂志,2016,31(11):4835- 4837.

[48] Min D, Xu-Feng W. An updated meta-analysis of the efficacy and safety of acupuncture treatment for vascular cognitive impairment without dementia[J]., 2016,13(3):230-238.

[49] 胡琼,李桂芳,赵阳琳,等.针灸治疗轻度认知功能障碍的临床研究进展[J].云南中医中药杂志,2017, 38(11):83-85.

[50] 冯华,李瑶.针灸治疗改善老年轻度认知功能障碍患者认知功能及生活质量的临床研究[J].神经损伤与功能重建,2016,(1):89-90,92.

[51] 张丽娟.帕金森合并认知功能障碍患者中西药联合治疗的效果观察[J].临床合理用药杂志,2016,9(25): 80-81.

[52] Skogar O, Lokk J. Pain management in patients with Parkinson’s disease: challenges and solutions[J]., 2016,9:469-479.

[53] Törnhage CJ, Skogar Ö, Borg A,. Short- and long- term effects of tactile massage on salivary cortisol concentrations in Parkinson’s disease: a randomised controlled pilot study[J]., 2013,13:357.

[54] 李连洁.针灸治疗疼痛病证的临床探索[J].光明中医, 2009,25(9):1738-1739.

[55] Lee SH, Lim S. Clinical effectiveness of acupuncture on Parkinson disease: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis[J].(), 2017, 96(3):e5836.

Clinical Study on Acupuncture Treatment for Parkinson's Non-motor Symptoms

-1,-1,-1,-1,-2.

1.,325000,; 2.,325000,

Parkinson disease (PD) is a neurodegenerative disorder resulting from alpha-synuclein lesions, which affects about eight million patients over the world. PD is manifested in progressive motor and non-motor symptoms. With understanding of PD gradually deepened, motor symptoms mainly manifested in resting tremor are not the only manifestations of PD. Clinically many non-motor symptoms such as autonomic nervous symptoms, mental symptoms and paresthesia are also the important manifestations of PD and can appear earlier than motor symptoms. The effect of the non-motor symptoms on the patients’ life is often not less than that of the motor symptoms. Clinically the changeable non-motor symptoms are far more complex and more difficult to treat than the motor symptoms. Conventional anti-PD drugs such as levodopa have little effect on the non-motor symptoms. Present clinical studies have showed that acupuncture has a certain therapeutic effect on the non-motor symptoms of PD. This provides important help for expanding the way to treat PD.

Parkinson disease; Acupuncture therapy; Non-motor symptoms;Review

1005-0957(2018)02-0248-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0248

浙江省自然科学基金项目(LY14H280002)

陈新新(1992—),男,住院医师,Email:3788237687@qq.com

黄建平(1967—),男,主任医师,Email:dr.hjp@163.com

2017-05-20