针刺镇痛对抗抑郁的研究

王程婷,赵琦,李琛,陈晓鸥,杜宇征



针刺镇痛对抗抑郁的研究

王程婷1,赵琦2,李琛2,陈晓鸥2,杜宇征2

(1.天津中医药大学,天津 300193;2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

该文立足于疼痛与抑郁可能的共同机制,通过检索并挑选出近10年内有关针刺治疗疼痛与抑郁的相关基础及临床研究报道,阐明针刺可以从多方面抑制疼痛从而改善抑郁情绪,期望针刺能成为一种绿色、安全的替代疗法,减少药物的毒副反应,可以推广并应用在临床治疗中。

针刺;疼痛;抑郁;针刺镇痛

针刺治疗疼痛性疾病,以其疗效佳、操作简便、不良反应小而应用广泛[1-3],在1996年世界卫生组织意大利米兰会议推荐针刺适应证中,疼痛类疾病甚至高达1/2。疼痛的定义是一种包含感觉、情绪和认知的多维度组分的主观体验[4]。流行病学调查显示[5],慢性疼痛患者伴发重度抑郁的平均发生率在52%,抑郁症患者伴发疼痛的平均发生率为65%。疼痛和抑郁常常相互伴随与影响[6-8]。疼痛可引发各种躯体与精神紧张,增加罹患抑郁的风险,而抑郁障碍伴随的躯体症状中也以疼痛为主。随着研究的深入,越来越多的研究者发现疼痛与抑郁之间密不可分,而针刺镇痛的发展,也许又将开辟一条抗抑郁的新道路。

1 疼痛与抑郁的共同机制

1.1 HPA轴

下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic- pituitary-adrenal axis,HPA)的作用是整合疼痛、记忆及情绪体验,常在机体感受压力时和/或抑郁发作时被激活[9]。

研究表明,早期生活压力与HPA轴的长期反应改变有关,包括减少糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor,GR)结合,削弱负反馈的敏感性,增加中枢促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone,CRH)水平,升高促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropin,ACTH)和皮质酮应激反应(corticostrone,CS)[10]。生理水平下,增加的糖皮质激素能够加强海马对于HPA轴的抑制作用。而长期压力下可导致糖皮质激素水平(glucocorticoid,GC)升高,损害海马神经元,减少了神经的再生,HPA轴呈脱抑制状态,皮质酮、促肾上腺皮质激素(ACTH)等应激激素水平持续性升高,此过程被认为是应激导致抑郁症发生的生理生化机制[11],同时对于慢性疼痛患者,疼痛作为一种持续的压力源,导致机体处于应激状态,血糖的升高导致了糖皮质激素受体(GR)的脱敏,从而中断了其对HPA轴的负反馈调节。另外促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)在调节5羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)能系统起着关键作用,GR与GC结合后能够调节CRF基因转录,使5-HT、NE受体敏感性下降,导致抑郁发作[12]。由此可见,HPA轴功能的紊乱也可能是抑郁和疼痛共病性的原因之一。

另外,有研究发现,HPA激素升高与慢性应激型大鼠的抑郁和焦虑行为的显著增加有关,而电针可能通过调整垂体ACTH、肾上腺CORT的过度分泌,或是通过调节中枢神经系统的CRH来改善大鼠的疼痛和抑郁行为[13]。针刺还可抑制大鼠皮质酮的分泌,从而减轻疼痛和抑郁样行为[14]。

1.2 单胺类神经递质

单胺系统对压力、情感和伤害感受的调制关系具有很好的识别作用,因此可能是压力与疼痛的调停者[15]。5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)即是大脑和髓质镇痛系统的一部分,调控痛觉的形成,也均参与了抑郁症的发生。另外多巴胺(dopamine,DA)和儿茶酚胺(catecholamine,CA)也参与了痛觉形成,诱发抑郁的过程。

NE通路主要涉及抑郁的情绪,如冷漠、兴趣缺失、睡眠规律紊乱、精力缺失、认知功能障碍等,一项临床研究证明,混合使用电针和米那普仑可以增强镇痛和抗痛觉过敏脊髓肾上腺素能系统的激活与脊髓a2-肾上腺素受体,并延长镇痛时间,从而抑制抑郁的发生[16]。电针足三里和上巨虚可直接激活NE,促其参与痛觉调制[17]。

5-HT系统主要参与情绪调节、认知功能(学习和记忆)、食欲和睡眠。5-HT和CA的异常分泌,经过投射到脊髓的脊髓神经元,引起痛觉过敏,而电针通过激活脊髓神经元,可以抑制有害物质和痛觉过敏的传递[18]。在慢性轻度抑郁大鼠中,电针能提高海马中5-HT的含量,改善抑郁行为[19]。

中脑边缘多巴胺能激活可产生痛觉消失,与奖赏系统有关的富含多巴胺(DA)的中脑腹侧被盖区(VTA)功能损害可导致痛觉敏感,激活可产生痛觉消失。长期应激可导致DA的失衡,从而产生抑郁症状,其机制可能与环磷酸腺苷(cAMP)反应元件结合蛋白(CREB)水平增加有关,应激刺激伏核CREB,其活性通过D1和D2介导表达CREB可减弱奖赏效应,进而促进快感缺失[20]。在慢性偏头痛大鼠中,电针可增加前额叶5-HT和DA的水平,逆转疼痛并抑制抑郁的发作[21]。

德国一项研究表明儿茶酚胺(CA)的催化酶----儿茶酚氧位甲基转移酶(catechol-O- methyltransfer- ase,COMT),与疼痛有关,抑郁症状可以调节COMT基因多态性对疼痛的影响,因此成功的疼痛管理可能改善抑郁症状[22]。

1.3 炎症因子和色氨酸

大量研究表明炎症反应可以引起疼痛和抑郁,炎症诱发神经病理性疼痛和抑郁共病并不仅仅是巧合。炎症信号可通过血脑屏障作用于与抑郁相关的病理生理功能区,引起包括神经递质代谢、神经内分泌功能和神经可塑性的变化[23-24]。

G蛋白耦联受体激酶2(G protein-coupled receptor kinase 2,GRK2)可以调节脊髓胶质细胞的过度激活来减少其促炎细胞因子的释放,从而进一步减少疼痛敏感性的增加[25]。研究发现抑郁患者单核粒细胞中的GRK2表达低于正常对照组人群,抗抑郁治疗能够逆转这种情况并且增加GRK2表达,对抗抑郁反应欠佳的抑郁患者GRK2表达也较低[26]。长期电针治疗对CFA诱导的低水平脊髓GRK2的小鼠有明显的镇痛效应[27]。

色氨酸(tryptophan,TRY)代谢有2条主要途径,其中一条是合成5-HT,另外一条是合成犬尿素(kynurenine,KYN),而KYN又有2条代谢途径,一条为犬尿素羟化酶将其代谢为3-羟基犬尿氨酸,进一步代谢为3-羟基-2-氨基苯甲酸和喹啉酸(quinaldinic, QUIN);另外一条为犬尿氨酸转氨酶将其代谢为犬尿酸(kynurenic acid,KYNA)[28]。慢性疼痛诱发促炎细胞因子的升高,导致TRY向KYN转化增加,而向5-HT转化减少,而QUIN激活氧化应激通路,加重炎症反应,加速与疼痛和抑郁相关的神经元变性[29];QUIN可能导致g-氨基丁酸(g-aminobutyric acid,GABA)的减少,这是一种参与增加慢性疼痛敏感性和抑郁发生的神经递质[30];另外QUIN导致一些神经营养因子(例如BDNF)的减少,而这些神经营养因子的减少与疼痛和抑郁相关的神经元有关[31]。针灸通过调节大脑中的TRY、KYN和DA代谢,在小鼠慢性炎症相关的抑郁样行为中发挥了抗抑郁的作用[32]。电针刺激增加神经递质的水平(5-羟色胺,谷氨酸和g-氨基丁酸)和脑源性神经营养因子蛋白水平及脑源性神经营养因子相关蛋白,促进神经再生,而发挥抗抑郁效应[33]。

综上所述,本文归纳了疼痛与抑郁可能存在共同的病理基础,当然不能排除另外的假说,如疼痛-焦虑、抑郁,焦虑或抑郁是慢性疼痛体验的直接后果;焦虑、抑郁-疼痛,慢性疼痛是焦虑或抑郁的躯体症状;疼痛-中介因素-焦虑、抑郁,慢性疼痛本身并不是发生焦虑或抑郁的充分条件,而是由与某相关的一些认知行为来介导;疼痛-焦虑或抑郁-更多的疼痛,疼痛与焦虑或者抑郁是一种相辅相成互相推进的关系,一旦疼痛出现后合并存在的焦虑或抑郁会明显地影响其随后的发展、转归等[34]。不过随着科学家们对疼痛不断地深入研究和医学模式的转变,对疼痛治疗的考虑也应从单一病理因素到“疼痛-情绪-认知”过渡,那么从多维度调控疼痛时,必定会关注到抑郁情绪。经过长期的临床和实验证明,针灸具有明确的镇痛作用,优势明显[35-37],并且针灸能够从多通道有效调节情绪变化和认知功能障碍[38-39],而且初步研究发现针灸对疼痛诱发的情绪有积极的干预作用。未来减轻疼痛抗抑郁的针刺疗法还需要更多研究文献,为针刺成为和/或代替药物的一种治疗方法,提供数据支持。

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Study on Acupuncture Analgesia for Anti-depression

-1,2,2,-2,-2.

1.,300193,; 2.,300193,

This article is based on the possible common mechanism of pain and depression. Recent 10 years’ reports on basic and clinical studies related to acupuncture treatment for pain and depression have been retrieved to explain that acupuncture can stop pain from many aspects to relieve depression. It is hoped that acupuncture can become a green and safe alternative therapy, reduce the toxic side-effects of drugs, and be popularized and applied to clinical treatment.

Acupuncture; Pain; Depression; Acupuncture analgesia

1005-0957(2018)02-0244-04

R2-03

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0244

国家中医药行业科研专项(201507001);国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项(JDZX2012151,JDZX2015021);天津市卫生和计划生育委员会中医中西医结合科研课题(2015083);国家重点基础研究发展计划项目(2012CB518505)

王程婷(1991—),女,2015级硕士生,Email:1545463812@qq.com

杜宇征(1965—),男,主任医师,硕士,Email:drduyuzheng@163.com

2017-08-30