口腔癌的三级预防及临床实施

张圃 张春谊 王安辉 阎永平

口腔癌的预防主要包括三级预防措施:口腔癌的一级预防(primary prevention)，是病因预防，目的是减少危险因素暴露、增强健康体质，预防口腔癌的发生;口腔癌的二级预防(secondary prevention)，是临床前预防，通过检查癌前病变或发现早期癌症患者，实现早发现、早诊断、早治疗;口腔癌的三级预防(tertiary prevention)是临床预防，通过医院内的治疗，降低患者口腔癌的复发率，降低肿瘤治疗带来的并发症的发生率，从而获得较好的治愈率、生存率提高患者的生存质量、促进患者顺利回归社会［1－2］。口腔癌的三级预防措施是口腔癌治疗过程中的一个不可或缺的组成部分，是提高口腔癌治疗效果、降低人群中口腔癌发生率的重要措施，下面报告我们共计14年时间的口腔癌三级预防实施情况，并做分析讨论。

1 资料分析

2003-08～2017-08第四军医大学口腔医学院颌面肿瘤外科与第四军医大学军事预防医学系流行病学教研室联合对口腔癌的流行病学相关内容进行了系统地分析、总结，2013-12参加编写的《口腔流行病学(第2版)》(高等医药院校教材，第四军大学出版社)出版，编写了“口腔颌面部恶性肿瘤”章节［3］。2015-01参加编写的《口腔流行病学(第3版)》(高等医药院校教材，第四军大学出版社)出版，编写了“口腔恶性肿瘤”章节［4］。通过14年的努力，完善了口腔癌流行病学、口腔癌三级预防的相关内容，将口腔癌预防的理念贯彻于口腔颌面肿瘤外科室的日常医疗、护理工作中，形成了系统的口腔癌医疗、护理三级预防措施。

1.1 口腔癌一级预防的临床实施

从引起癌症的病因入手，进行预防。目标人群是健康群体，预防措施的目的是降低人群中口腔癌的发病率。一级预防是根本的防治口腔癌的方法，对社会公共卫生及个人健康的保持与完善是最好的方法。口腔癌一级预防首先要明确口腔癌的致病原因，通过预防措施的实施消除危险因素的暴露，对特殊人群采取特殊的保护措施，工作对象是整个社会人群。口腔癌的发生与环境因素、宿主因素以及环境因素与遗传易感性因素的相互作用等综合因素有关［5－7］。吸烟、饮酒过度、咀嚼槟榔是口腔癌的重要危险因素，此外，家族及遗传易感性、职业因素(阳光辐射、户外工作等)、环境污染、免疫抑制因素、吸大麻、含酒精25%的漱口剂、病毒感染(EB病毒HPV16)、真菌感染(白色念珠菌)、饮食与营养因素、牙体及修复因素、口腔卫生状况、牙列状况(缺牙数量、修复体及质量、锐利或折裂牙)、白斑、扁平苔藓、红斑、口腔黏膜下纤维性变、体重指数高、缺少运动等是口腔癌发生的可能危险因素。因此，接诊医师必须建议高风险患者即可能有恶性疾病的患者停止吸烟。我们通过在电视台做口腔癌专题节目，向社会大众广泛宣传口腔癌的相关健康常识，结合典型病例在报纸和科普杂志上发表相文章，面向读者，通过具体的病例深入浅出地宣传口腔癌发病的相关因素。一级预防主要的途径是面向社会大众的媒体，通过各种媒体，采取多种形式的宣传教育手段，使普通人群消除或减少各种致癌因素暴露，在口腔癌高发区，开展各种宣传，促使居民改变饮食结构和习惯。戒烟、适量饮酒、合理饮食、保持良好的口腔卫生习惯和健康的精神状态，增强体质，这些都是预防口腔癌发生的有效的一级预防措施。

1.2 口腔癌二级预防的临床实施

二级预防(secondary prevention)即临床前预防，是筛检癌前病变或早期癌症病例，做到早发现、早诊断、早治疗，因为癌症在自然病程的早期阶段被发现，很容易治愈。口腔癌的发生、发展是一个渐进的演变过程，时间可从数年到数十年。口腔癌的发生发展阶段为增生、不典型增生、原位癌、早期浸润、浸润癌。目前已经明确的口腔癌癌前病变或状态包括口腔白斑、红斑、扁平苔藓、口腔黏膜下纤维性变、慢性光化性唇炎和口腔黏膜溃疡等。因此，口腔癌的二级预防主要是针对高危人群进行定期普查、筛查，及早发现癌前病变和早期癌，及时给予诊断和治疗，有效预防口腔癌的发生，降低死亡率。我们的做法是加强口腔癌相关知识在全院医务人员中的普及、加强口腔颌面肿瘤专科会诊。通过设立固定的口腔颌面肿瘤专科门诊，使在我们口腔医院就诊的患者如果需要口腔肿瘤方面的检查、预防咨询时，可以随时方便地得到满足。人群就医的便捷性是预防工作开展与取得效果的非常重要因素，只有患者可以随时方便地得到正规的医疗服务，他(她)们才有可能对于并不太严重的口腔疾患就诊，如果看病很难，患者就会放弃，觉得口腔病没有什么大的问题，等一等再看，这样往往会错失早发现、早诊断、早治疗的时机。随着对口腔癌预防的深入认识，可以考虑成立专门的口腔癌预防门诊，更加方便地满足人群中需要咨询口腔肿瘤相关需求医疗。设立专门的网络平台，安排专业人员负责回答完善的咨询，基于互联网的口腔癌预防专业网站建设是一个发展方向。

1.3 口腔癌三级预防的临床实施

三级预防(tertiary prevention)即临床(期)预防，是指通过治疗，降低癌症复发率，降低并发症发生率。口腔癌治疗的总体目标是防止控制肿瘤、减少口腔功能障碍。常用的方式是多学科综合诊断和治疗，通过口腔肿瘤外科专家、肿瘤内科专家、放射治疗专家、病理学专家、影像医学专家、心理学专家、营养学专家、护理专家等，通过多学科讨论，形成最佳诊疗方案，达到消灭癌症，恢复功能，促进康复，提高患者患癌后的生存质量［8－9］。因此，围绕手术治疗后的长期复诊、康复训练、生活行为改变等方面实施预防，主要包括定期复查、合理饮食及心理干预。定期复查。按照治疗后复查时间点安排患者复查，术后1年、术后2年、术后3年均要坚持3～4次/年随访;术后4年、术后5年坚持2次/年随访;术后5年以后，1次/年随访。复查内容包括原发肿瘤局部情况、转移灶局部情况，远处转移可能病灶(肺部，等)情况。采用B超、CT、磁共振等影像检查手段复查。定期复查还要注意患者的生活情况、心理情况等。合理饮食、心理干预对于口腔癌患者保持良好的免疫状态具有重要意义［10－12］。

在口腔癌的三级预防中，对患者进行正确的心理干预，越来越显示出重要性。通过心理干预，提高口腔癌患者对疾病的了解程度，提高患者对治疗的依从性，可以明显加强癌症的治疗效果，还对避免、化解可能存在的医患纠纷医患矛盾具有重要意义。口腔癌患者往往担心癌症复发、转移，担心家人的不理解以及治疗造成的经济困难，通过加强心理疏导，展示已经完成的成功治疗的病例，稳定患者情绪，使患者看到良好的治疗预期。心理辅导是经常性的工作，在患者住院期间因为与医护人员接触时间较多容易得到心理辅导、心理疏解，出院回家以后，心理问题往往得不到及时的解决，所以口腔癌患者的随访工作就具有特殊意义。负责复诊、随访的医生、护士要热情真诚地对待随访患者，倾听患者的困惑与要求，用专门的医学知识、心理学知识予以解释，使患者能够采取积极、主动的态度面对心理困惑。对于口腔癌患者的家庭成员也要进行专门的辅导，让患者家属注意到了解患者的心理的必要性与重要性，给予患者正确的心理支持，进行随时随地的心理疏导，在家庭里要给患者创造倾诉发泄的机会，以稳定的患者的情绪。对家庭成员进行随访教育，让家庭成员充分认识到癌症治疗与康复是一个长期反复的艰巨过程，随访复诊是治疗的延续，向患者亲属详细讲解随访复诊计划，积极争取家庭支持。三级预防重要的一个环节是患者出院后在家庭里的生活状态，通过教育，使患者亲属能够从精神上给予患者以安慰，从生活上给予照顾，注意给患者创造良好的家庭氛围，使患者充分感受到亲人的理解和支持，坚定战胜疾病的决心与勇气。

2 讨论

肿瘤预防和控制的总体目的是降低癌症的发病率和死亡率，改善患者和家庭的生活质量。在我们进一步深化口腔癌预防内容及实施措施的2003年，世界卫生组织全球口腔健康规划就提出了构建口腔癌全球预防体系，其整体规划的核心是口腔癌的预防，包括口腔癌及其危险因素全球检测系统的完善，以利于各国信息和经验的交流和传播等。2005年，第10届口腔癌国际会议的主题是口腔癌的流行趋势和危险因素、早期诊断、预防和筛查、治疗和预后、生命质量评价、国际合作的公共卫生意义和必要性。随后在2007年，世界健康大会首次将口腔健康列为重点，并提出21世纪口腔健康的全球预防策略和框架。由此可见，口腔癌的预防工作的重要性已得到了全球的广泛认可［13］，我们做的口腔癌预防工作与世界口腔癌预防事业发展的步伐一致，没有落后［14］。

恶性肿瘤预防通过降低恶性肿瘤的发病率从而从根本上降低肿瘤的死亡率，是一个针对病因措施，是从根本上控制恶性肿瘤的方法。肿瘤预防主要包括的内容是，减少个体致癌风险因素的暴露，预防肿瘤发病相关的感染因素、改变不良生活方式、适当的运动、保持精神愉快以及针对极高危人群或者癌前病变采用一定的医疗干预手段。恶性肿瘤是慢性非传染性疾病，是致病因素长期作用的结果，肿瘤的预防是一种行为治疗，需要将预防的措施贯穿于个体日常生活中并长期坚持。作为口腔癌预防治疗的主导应该是口腔颌面肿瘤外科的专科医生，每一个口腔癌的专科人员，都应该把口腔癌预防列入自己每日日常工作中，切实发挥口腔癌预防控制的提倡者、实施者、监督者，引导社会群体、口腔癌患病群体的防癌控癌意识，切实实行口腔癌的三级预防措施，这是控制住癌症的关键点。口腔癌的临床预防是在流行病学原则指导下的个体化的预防，是在临床环境下第一级预防和第二级预防的结合，并且延伸到第三级预防。癌症预防的基础是收集病人的全面资料，只有临床口腔癌的专科医师才能收集到个体比较全面客观的危险因素暴露情况，收集危险因素是临床预防工作实施的基础与基本内容。根据收集到危险性资料，进行健康危险度的评价。危险度评价是研究致病危险因素和口腔癌发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术，它将生活方式等因素转化为可测量的指标，预测个体在一定时间发生疾病或死亡的危险，同时估计个体降低危险因素的潜在可能，并将信息反馈给个体。作为口腔癌治疗的专科中心的医师、护理师都应该熟悉口腔癌危险度的评价方法，为相关人群建立危险度评价指标，指导高危人群的防癌措施，并定期复查复诊［15］。

人类在与疾病做斗争的漫长过程中，很早就认识到了疾病预防的重要性，中医学将“治未病”放在突出的位置，而“治未病”的核心就是“预防为主”，重在“未病先防、既病防变、瘥后防复”。中医强调生活方式与健康有着密切关系，主张以养生为要务，认为可通过情志调摄、劳逸适度、膳食合理、起居有常等来预防疾病，通过个体不同体质或状态给予适当干预，以养神健体，培育正气，提高抗邪能力，从而达到保健防病作用。祖国医学给我们提供了丰富的癌症预防的理念与措施，要坚持西医向中医学习，取长补短。从国外的研究结果来看，同样显示出预防措施对降低口腔癌的发病、提高治疗效果有确切的作用［16－17］。从疾病预防学的角度来看，第一级预防，是病因预防、初级预防，是针对致病因子(或危险因子)采取的预防措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施;第二级预防，又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是对患者发病期所进行的阻止病程进展、防止蔓延或减缓发展的主要措施;第三级预防，主要是对症治疗，包括:防止病情恶化，减少疾病不良作用，防止肿瘤复发转移。口腔癌预防策略要遵循疾病的自然史所确定的一级预防、二级预防和三级预防，以一级预防为预防的基础，加强医务人员的二级预防、三级预防意识及技能的培训，建立起从口腔癌发生、发展的任何阶段都能实施的有效的干预、预防体系，预防措施要贯穿于口腔癌发生前、发生后及临床转归的全过程。

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