小儿脑瘫治疗进展概况

施镇国 指导：叶志英

（1福建中医药大学2011级5+3针灸推拿专业研究生 福州350000；2福建省厦门市中医院 厦门361000）

小儿脑瘫（Cerebral Palsy，CP）是发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤引起的以姿势异常和运动障碍为主的综合征。脑瘫的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流及行为异常，伴有癫痫及继发性肌肉骨骼问题[1]。脑瘫病因多种多样，且具复杂性，主要病因包括胎儿出生前母体孕期不良习惯、妊娠期感染、中毒等；围生期早产、缺血缺氧及胎盘功能异常等；产后呼吸窘迫、高热惊厥及颅内感染等[2]。国外调查发现脑瘫的发病率为1.5‰～2.5‰，而我国发病率为1.4‰～1.8‰，这一疾病越来越成为需要我们引起重视的病种[3]。脑性瘫痪致残率高、治愈率低，治疗周期长，加重了家庭及社会的负担。因为小儿脑瘫的危害性大，难治度高，以及社会对脑瘫疾病的重视度高，伴随着科学技术的逐步发展，对CP的治疗方法也推陈出新，日益增多。其中以中医疗法、康复训练及药物治疗为主要治疗方式。这些方法疗效不一，在小儿脑瘫的治疗中都取得了一定的疗效。现将近年脑瘫常见疗法概述如下：

1 传统医学疗法

1.1 针灸

1.1.1 针刺 针刺作为当代治疗神经、运动系统疾病的主要方法之一，在改善脑瘫患儿运动障碍和姿势异常方面具有显著优势。魏波等[4]通过采用“靳三针”联合穴位注射对小头畸形患儿进行治疗后发现，“靳三针”针刺治疗后患儿智力商数（IQ）、儿童适应行为评定量表（ADQ）评分均有明显提高。刘振寰等[5]以康复训练为对照，在康复训练的基础上采用针刺治疗，以康复疗效及头颅CT、SPECT病变恢复情况为观察指标，结果治疗组总有效率84.0%，明显优于对照组 52.0%，且发育商（DQ）、头颅 CT、头颅SPECT恢复正常率与对照组比较，差异均具有统计学意义。杜晓燕等[6]在综合运动训练基础上对运动功能障碍患儿进行头皮针结合体针治疗，持续6个月后，针刺组患儿上肢技巧质量量表（QUEST）及日常活动能力量表（ADL）评分均高于对照组。党伟利等[7]针对运动、发育落后脑瘫患儿采用俞募穴针刺治疗，治疗后患儿粗大运动功能分级系统（GMFCS）评定明显优于治疗前，且优于常规治疗组。吴满红等[8]对痉挛型脑瘫患儿采用头皮针治疗，治疗前后对患儿进行脑血流频谱测量及粗大运动功能评估，发现疗程结束后患儿脑部血流动力学较前改善，头皮针治疗组GMFCS评分较对照组显著改善。

1.1.2 艾灸 艾灸具有温通经络、调理气血、温经散寒、止血、软化血管的作用。张举玲等[9]依据艾灸具有温经活血、通络之功，有促进大脑血液循环，改善大脑血供及能量代谢，最终促进病灶修复作用，在常规针刺的基础上联合灸法治疗脑瘫患儿。治疗后艾灸组临床总有效率86.7%，常规针刺组77.5%，艾灸组明显优于对照组。李世斌等[10]在传统康复治疗的基础上，联合应用百会、足三里、关元穴的温和灸法治疗CP。经治疗后，患儿在异常举动、语言表达能力、智力、发育顺序及情况、力量和肢体动作等方面均得到改善，且治疗组优于对照组。李春玲等[11]在对照组针刺、推拿、运动疗法、言语训练、理疗等综合治疗的基础上，加用艾灸百会穴治疗CP，疗程结束后治疗组总有效率96.65%，明显高于对照组86.95%。

1.2 推拿 推拿疗法是通过对肢体的物理刺激，改善肢体新陈代谢及血液循环，促进患病肢体组织的修复，从而改善患儿的肢瘫体征。周瑞刚等[12]对痉挛性脑瘫患儿在运动康复疗法基础上采用醒脑通络推拿法治疗，治疗后较治疗前，患儿粗大运动功能显著提高，改良Ashworth评分明显降低，且优于常规康复组。马丙祥等[13]对不随意运动型脑瘫患儿进行督脉及夹脊穴推拿按摩治疗，疗程结束后患儿粗大运动功能测试（GMFM）评分、肌张力波动及侧弯反射均有改善，显著优于常规疗法。马熙胜[14]采用捏脊、循经点穴、活动关节等多种手法对脑瘫患儿进行治疗，持续30 d后患儿综合痉挛量表（CSS）评分和踝关节活动度均有所下降。唐乐平等[15]对9篇关于推拿治疗痉挛型小儿脑瘫效果临床随机对照研究的中文文献进行Meta分析，结果表明推拿治疗痉挛型小儿脑瘫疗效显著，比对照组更具有优势。

1.3 中药 因为中药内服难以被患儿接受及坚持，所以中药外治法便成为治疗脑瘫患儿的首选。中药外治法既具有中药药效特性，又能从外部对肢体产生刺激作用，甚至结合穴位效应，提高中药治疗的可行性及疗效性。陈文娇[16]采用将药物研粉与石蜡混合，纱布浸泡后敷于痉挛肌上的方法治疗CP，治疗3个月后，患者肌肉痉挛明显缓解，关节活动度较前增加。程华尧等[17]在传统气泡涡流浴法治疗时加入葛根、红花等中药，对痉挛型脑瘫患儿进行60 d治疗，疗程结束后治疗组总有效率明显优于对照组。

1.4 穴位注射 穴位注射是结合穴位、针刺及药物等作用的疗法，既可按功能定位、循经取穴，又可以针刺得气，促进药物吸收，提高药物效果，集疏通经络、平衡阴阳、改善脑部微循环的作用于一体。刘会杰等[18]根据靳三针头部取穴采用醒脑静注射液穴位注射治疗，2个疗程后脑瘫患儿智力发育指数（MDI）明显提高，且疗效明显优于常规综合康复组。赵鹏举等[19]在常规康复治疗基础上，选取靳三针头部穴位对脑瘫患儿行鼠神经生长因子穴位注射治疗，3个疗程后患儿MDI和心理发育指数（PDI）、GMFCS及平衡能力均有明显改善，且优于常规康复治疗组。李艳等[20]采用盐酸消旋山莨菪碱（654-2）、维生素B1、维生素B12等药物对痉挛性脑瘫患儿进行相关头部及躯体穴位注射治疗，持续3个疗程后，患儿Ashworth痉挛评定量表评分明显降低，有效率94.44%显著优于常规综合康复组的82.40%。

2 现代医学技术

2.1 运动疗法 目前针对脑瘫患儿肢体运动障碍的治疗主要以运动疗法为主，以中枢神经系统损伤后的康复治疗技术和相关理论的不同，各国学者形成许多学派，如Bobath法、Vojtal法、Rood法及本体感觉神经促进法等。都是通过抑制原始反射及异常姿势，改善非正常运动方式，增加关节活动度，促进正常运动模式的建立，有效降低儿童残障的发生。曹玉芬[21]在以常规药物治疗为对照的基础上，针对脑瘫患儿的运动障碍和异常姿势进行运动训练，通过反复刺激障碍肢体，改善该肢体运动协调能力，提高运动功能。疗程结束后，运动治疗组有效率为92%，高于同期对照组的78%。治疗组GMFM及ADL分值改善明显优于对照组。张奇[22]将患儿按年龄分为A组（6个月）和B组（7～9个月），以运动疗法为主进行综合康复治疗。疗程结束后A组总有效率（95.16%）高于B组（80.00%）。两组治疗后GMFM评分均改善，A组评分高于B组。证明运动疗法的有效性，能显著改善患儿预后，且与年龄成反比。强制性诱导运动疗法（CIMT）是新兴的康复疗法。国外学者认为运动功能障碍不仅与脑损害有关，而且与患侧手的运动抑制有关，因此可通过限制健侧的运动来促进患侧代偿性运动，促进患侧肢体运动功能恢复。Taub教授、Eliasson及Sung等国外学者均通过CIMT验证治疗组在患肢的频率及完成动作的质量等方面较对照组患儿有显著改善[23]。

2.2 作业疗法 作业疗法是利用娱乐活动的方式激发患儿的兴趣，加强患儿主动配合，通过反复训练，调动多感官参与，促进感觉功能改善，有利于开发患儿的智力。侯春阳等[24]将痉挛型脑瘫患儿随机分为治疗组和对照组，对照组给予综合康复治疗，治疗组在对照组的基础上予多彩笔绘画作业训练治疗。治疗6个月后，治疗组C-WISC评分、GMFM及ADL评分明显优于对照组。

2.3 言语训练 欧阳莎菲等[25]认为言语训练能最大限度发挥患儿语言潜能，改善患儿认知能力，最终使患儿智力水平提高。他们选取合并语言障碍的脑瘫患儿给予针灸治疗，观察组给予早期言语康复训练。治疗后观察组患儿的认知功能和言语功能评分均高于对照组。治疗后观察组的适应智龄、语言智龄及其相应DQ值均较前提高，且均高于对照组。

2.4 其他药物治疗 目前临床尚无治疗小儿脑瘫的特效药，治疗多以促进神经修复、改善脑循环作用的药物为主，对小儿脑瘫的治疗有积极作用。张利国[26]对双下肢痉挛型脑瘫患儿痉挛肌进行A型肉毒素注射治疗，1个月后患儿危重症病情评分“PRS”、改良版Ashworth评分及内收肌角、ADL较治疗前明显改善，且优于常规康复治疗，证实A型肉毒素可以缓解肌肉痉挛、降低肌张力、纠正肢体痉挛及姿势异常，是治疗痉挛型脑瘫的理想药物[27]。卢跃鹏[28]加用单唾液酸四己糖神经节苷脂和鼠神经生长因子治疗CP，与综合康复治疗进行比较，证实两种治疗总有效率差异无统计学意义，说明神经生长因子和神经节苷脂对小儿脑瘫的疗效有待进一步明确。

3 其他疗法

3.1 手术疗法 在传统医学及常规现代疗法无法有效解决患儿肌肉痉挛的情况下，手术方式应运而生。选择性脊神经后根切断术（Selective Posterior Rhizotomy，SPR）是在对患儿进行全面评估后，针对不同患儿不同因素制定的个体化治疗方案，可以改善患者的强直状态，降低肌肉痉挛，但手术后并发症多，故研究热点应放在改进手术方式，减少并发症上，且自始至终要向患者强调术后长期功能康复训练的重要性[29]。洪绍蒙等[30]对患儿进行神经细胞三联修复疗法治疗，与传统药物治疗结合手术矫正治疗相比较。疗程结束后治疗组总有效率为98.33%，未有不良反应；对照组总有效率为75.00%，出现2例药物过敏，1例轻微药物不良反应，2例手术并发症。杨夏渝等[31]对肌张力障碍伴癫痫的脑瘫患儿进行颈动脉外膜交感神经网剥离术治疗，术后结合康复训练6个月，患儿脑瘫症状明显改善，癫痫发作次数显著减少，总有效率达99.00%。

3.2 矫形器治疗 脑瘫患儿适当佩戴矫形器及辅助器具，有助于降低肌张力，改善异常姿势，为患儿尽早恢复创造条件。尚灿[32]在综合治疗过程中，为患儿配戴相对应的矫形器及其他辅助器具。与未佩戴患儿进行比较，疗程后佩戴组总有效率为91.4%，明显优于对照组的71.4%。梅洪等[33]对痉挛型脑瘫患儿加用膝踝足矫形器进行治疗性步行训练，与无辅具常规运动治疗进行比较。治疗12周后证实患儿粗大运动功能测试评分增高明显，优于对照组，肌张力降低亦优于对照组。

3.3 物理疗法 谭丽萍等[34]在常规康复训练同时，对痉挛型脑瘫患儿患侧肢体采用功能性电刺激（FES）治疗，治疗8周后患儿上肢功能明显改善，改良Barthel指数及ADL显著提高。叶巧等[35]在综合治疗的基础上加用高压氧治疗CP，证实高压氧组总有效率高于对照组，与对照组相比差异有显著性。

4 中西医结合疗法

医学技术的发展日新月异，中西医结合治疗CP逐渐成为一种新趋势，这既可发挥我国传统医学的长处，又可结合现代先进西医技术，在提高疗效的同时，减短疗程，降低患儿、家长及社会负担。钱月芳[36]针对痉挛型患儿在常规针刺基础上采用髂腰肌悬吊康复运动疗法治疗，经治疗后患儿髂腰肌的肌张力评分、GMFM和髋关节屈曲角度均明显改善。于勰荔[37]对痉挛型患儿在进行常规康复训练治疗的前提下加用黄芪桂枝五物汤化裁治疗，4周后患儿功能性步行分级（FAC）、10 m 最大步行速度（MWS）、6 min步行距离（6MWT）均大于治疗前。刘锋伟等[38]采用综合康复疗法结合针刺、推拿治疗脑瘫患儿，经治疗后患儿肢体痉挛度及改良Ashworth量表评分均见明显改善，有效率显著优于常规康复治疗。说明中西医综合疗法既有我国传统医学的整体治疗观，又有现代西医疗法的精准治疗理念，疗效确切。

5 小结与展望

综上所述，小儿脑瘫虽为非进行性疾病，但存在长期的运动障碍、智力异常等问题，严重影响小儿的生长发育、社会生存及整个家庭状况。如果在患儿脑的可塑性和代偿能力极强的生长发育旺盛时期给予及时、适当的干预，脑瘫严重度可以改善，故应做到早发现、早治疗，坚持及时、长期、正规治疗的原则。目前随着医学事业的蓬勃发展，对所谓最合适的疗法争议日益激烈却毫无结论，使得脑瘫治疗事业发展缓慢甚至滞后，治疗方式变得固定、死板。临床实验证明，以上所述疗法均可让脑瘫患儿获益。虽治疗方法层出不穷，却各有局限性，单一疗法往往意味着较慢的疗效及更长的治疗周期，加重了家庭的经济及心理负担，且单种治疗方式容易造成患儿对该疗法的耐受性，降低疗效。中西医结合疗法是当今较为成功的治疗方式，它结合中医传统理论与西医现代医学理念，形成了完整的理论基础，又在临床中不断应用，不断创新，具有丰富的临床实践经验。中西医结合形成的综合疗法具有多种治疗方式原有的治疗特点，甚至疗法之间具有相辅相成的作用，发挥出1+1≥2的效果。大量相关文献证实了综合治疗疗效显著，甚至优于现有的单一治疗方式，如临床常见针刺结合康复训练，通过针刺对应腧穴促进大脑神经的敏感性及可塑性；通过肢体、言语及作业等方式对大脑皮层进行“交流”，改善脑瘫症状；又如针刺结合药物，在针刺改善患儿神经代谢的基础上，药物可改善患儿神经发育，并防止病情进一步发展，诸如此类疗法结合还有很多。虽然目前综合疗法内容众多，各种疗法相互结合使用，但哪些疗法结合可以取得最佳疗效尚无明确定论。所以，对小儿脑瘫治疗的突破不应局限于新疗法的问世，也应着重于对现有疗法的结合使用，不断地结合，不断地探索，才能不断推进脑瘫治疗事业进步。