哮喘-慢性阻塞性肺疾病（ACO）的临床诊疗研究进展

张鑫琳 洪敏俐

（1福建中医药大学2015级硕士研究生 福州350000；2洪敏俐 福建中医药大学附属漳州中医院 漳州363000）

哮喘以及慢性阻塞性肺疾病（COPD）均为临床常见疾病，虽然为两种不同的疾病，但它们之间存在着很多的共同点。2007年第12届APSR年会上，Gibson医师提出了“哮喘-慢阻肺重叠综合征（Asthma COPD Overlap Syndrome，ACOS）”的概念。ACOS的病因及发病机制极为复杂，临床表现也存在多样化特征，且哮喘与COPD虽有诸多重叠和相似之处，但毕竟是两种本质不同的疾病，因此哮喘-慢阻肺重叠“综合征”的描述并不准确，建议使用“哮喘-慢性阻塞性肺疾病（ACO）”替代。

1 ACO流行病学

有研究纳入美国联邦医疗补助系统中的3年管理数据进行分析，发现6 059例COPD患者中有2 604例（43%）同时诊断为哮喘，而在5 676例哮喘患者中有2 604例（46%）至少有一次被诊断为COPD[1]。多项流行病学调查显示，ACO占所有阻塞气道性疾病的15%～25%，且半数以上为老年患者；ACO的发病率与年龄呈正相关，年龄＜50岁的人群发病率＜10%，年龄＞80岁的人群发病率＞50%[2]。有调查发现，ACO患者中女性比重更大[3]。

2 ACO的临床特征

全球支气管哮喘防治倡议（GINA）和慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）联合创立了ACO的专家“共识”定义，即ACO是由哮喘和COPD共同确定，其特点是一些与哮喘和COPD均相关的临床特征。描述ACO的临床特点是持续气流受限，同时具有哮喘和COPD的典型特征，如呼吸困难、喘息、慢性咳嗽等。孟珊珊、韩国敬等人的研究显示[4～5]，ACO、哮喘、COPD患者均可存在小气道功能障碍，但ACO组小气道功能障碍患者比例显著高于哮喘组；同时ACO患者因COPD导致的小气道炎症一般在病程的早期就出现并持续存在，且程度重于哮喘患者。此外，ACO患者小气道炎症会引起气道管壁增厚、管腔狭窄、外周阻力增加和气道反应性升高，从而导致小气道阻塞更严重。

ACO早期阶段的胸部X线或CT检查可能正常，这是因为胸部X线检查的分辨率较低，在ACO早期诊断中特异性不高。而在胸部CT扫描下，ACO患者的肺气肿程度以及气道壁厚度和COPD患者无明显差异。但与COPD相比较，ACO更多表现出气道壁增厚和肺气肿减少。有实验发现，ACO患者的肺气肿面积，与COPD患者肺气肿面积的分布基本相同。有研究发现，ACO及COPD患者支气管舒张后的平均肺密度（Mean Lung Density，MLD）变化差异显著，呼气时ACO患者的MLD改善明显，但COPD患者在吸气或呼气时，均无MLD改善。

3 ACO的表型研究

ACO可分为A型、B型、C型、D型四个表型。具体界定如下：（1）A型ACO患者多存在荨麻疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病体质，或者年幼时患有哮喘。这类患者在其他表型ACO中预后最好。（2）B型ACO患者存在严重的非嗜酸性粒细胞性哮喘特征，无过敏性疾病病史，虽无吸烟史，但肺功能早期即表现出气道阻塞，肺功能下降速度较快，早期根据肺功能易诊断为哮喘。（3）C型ACO患者合并吸烟的COPD及哮喘特征，多有吸烟史，部分有过敏性疾病及哮喘病史，由于长期的吸烟史，肺功能可见逐渐下降而致气道阻塞状态。（4）D型ACO患者存在气道可逆的COPD特征，无早期哮喘及过敏性疾病病史，有着长期吸烟史，临床表征基本与COPD相同。

4 ACO的治疗

虽然ACO与哮喘、COPD的治疗原则大同小异，但是现阶段仍缺乏药物临床试验指导ACO治疗方案的制定。目前治疗ACO的药物可分为两大类，即窄谱药物和广谱药物。常用的广谱药物包括支气管舒张剂、吸入性糖皮激素（ICS）、磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂及茶碱等，较常选用的窄谱药物包括白三烯受体拮抗剂以及奥马珠单抗等。ACO患者原则上应采用ICS和长效支气管舒张剂的联合治疗方案，西班牙COPD指南就将其作为ACO治疗的首选治疗方案。若患者病情较重，可选择长效胆碱能受体拮抗剂（LAMA）+ICS+长效β2受体激动剂（LABA）的三联治疗方案；若病情进一步加重，可在三联治疗方案基础上增加茶碱或者罗氟司特辅助治疗。有学者提出[6]，可逆性气流受限患者应选择支气管扩张剂治疗，气道痉挛患者可选用ICS+LABA治疗方案，如有需要可选择增加LAMA辅助治疗。相关研究对稳定期ACO和COPD患者的肺功能及临床症状进行对比分析后发现，联合使用LABA/ICS和LAMA在ACO患者中的获益要高于COPD患者[7～8]；有学者应用酮替芬联合布地奈德/福莫特罗治疗高水平呼出气一氧化氮（FeNO）的ACO，证实能够提高患者肺功能，且安全性较高，其对中水平FeNO的ACO患者肺功能的改善效果不亚于单纯使用布地奈德/福莫特罗[9]。

5 中医对ACO研究进展

根据ACO患者具有咳嗽痰多、喘息上气、喉间哮鸣、心烦易怒、心悸胸闷、面色晦暗或唇甲紫绀、脘腹胀满、肢体浮肿等临床表现，可将其归属为中医学中“哮病、咳嗽、肺胀、喘证”等范畴。魏永魁等[10]提出，ACO临床以咳嗽、喘息为主要表现，病位虽在肺，但与心、肝、脾、肾等脏器亦有密切关联，其病机关键便是肺失宣肃，而外感风寒往往是ACO急性发作或者病情急剧加重的诱因。清·何梦瑶《医编·杂症·气》云：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深；肺司呼吸，气之出入，于是乎主之，且气上升，至肺而极，升极则降，由肺而降，故曰肺为气主。”《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《素问·咳论》云：“久咳不已……皆聚于胃，关于肺。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》提出：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不巧，咳不甚，其大较也。”刘嘉等[11]对64例ACO患者进行研究，发现中医证型分布依次为肺脾气虚+痰湿阻肺、痰热蕴肺证、痰热郁结证、肺肾气虚证、气阴两虚证、肺气亏虚证、肝脾不调证、肺肾阴虚证、气虚夹疲证。洪敏俐等[12]研究指出，ACO表型患者证型依次为肺气虚、肺脾气虚、肺脾气虚兼痰浊阻肺、肺脾气虚兼外寒内饮、肺肾气阴两虚兼痰浊郁肺、肺肾气阴两虚证兼血瘀，其中病位累及肺脾的证型占主要证型的45.2%。

目前临床多以中西医结合治疗ACO。研究发现[13]，西医常规治疗结合中医“宣肺通腑”法治疗ACO的临床疗效显著优于单纯西医治疗，且安全、有效。赵继京等[14]应用痰热清注射液联合氨溴索治疗老年ACO，发现其对低氧诱导因子-1α及肺功能水平有良好的调节作用，能明显改善患者肺功能。耿乃志等[15]运用达肺饮汤剂与丸剂序贯法治疗ACO，发现治疗后患者肺功能得到明显改善。王欠欠[16]运用中西医结合疗法（玉屏风散合六君子汤及吸入信必可）使1例频发的ACO患者症状缓解，稳定病情。王淑敏等[17]应用射干麻黄汤加减联合信必可治疗ACO急性发作期，发现患者肺功能明显改善。陈维志等[18]应用化痰活血降气方联合抗生素、糖皮质激素、呼吸兴奋剂、支气管扩张剂以及祛痰剂等药物治疗ACO急性发作患者，发现能有效降低血清CRP、pro-BNP表达，使患者肺功能显著改善，提升临床疗效。

6 讨论

ACO是既具有哮喘和COPD的临床特点，又和两者之间存在显著差异的慢性气道疾病。目前西医临床对ACO的相关研究较少，对其诊断及治疗尚存在诸多不足，中医临床对ACO辨证论治的相关论述也不多，中西医对该病的认识均有所欠缺，因此选择中西医结合疗法治疗ACO的效果较好。