1例多发骨折伴迟发性脾破裂患者的护理体会

徐惠娟

(江苏省泰兴市人民医院 骨科, 江苏 泰州, 225400)

骨盆骨折合并多发伤伴失血性休克患者的病情凶险，变化迅速，护理人员在接受急救任务后应争分夺秒全力抢救，坚持“早期、快速、足量补充血容量”的原则补液，使有效循环得以维持[1]。骨盆骨折早期采用骨盆兜带实施临时固定，减少骨折处运动、骨盆容量，有利于凝血。迟发性脾破裂系指脾脏损伤后48 h才出现腹腔出血征象的脾破裂[2]。由于早期出血量少且慢，临床症状隐匿，入院查体时阳性体征少，易被忽视。所以对于高处坠落导致多发伤的患者在护理过程中应严密观察生命体征、腹部体征等变化，及时发现病情变化汇报医生，采取相应措施，阻止病情发展。本科收治1例骨盆骨折合并多发伤伴失血性休克，经抢救病情平稳于3 d后发生迟发性脾破裂的患者，现报告如下。

1 资料与方法

患者，男, 63岁，已婚。患者2017年4月不慎从高处坠落，致使头胸腹部、右侧肢体等多处剧痛，不能活动，伴有面部出血，腰背部疼痛，轻度胸闷、气急来院就诊，摄片及CT提示: 双侧髂骨、耻骨骨折; 右股骨上段骨折; 肋骨骨折; 右侧肩关节脱位; 右跟骨骨折; 骶骨骨折; 肾挫伤; 面部挫裂伤，为进一步治疗收住入院。患者入院后即抗休克治疗，右肩关节手法复位、制动，完善入院检查。3 d后患者发生迟发性脾破裂，在全麻下行“脾切除+后腹膜纱布填塞止血术”, 15 d后在全麻下行“右股骨上端骨折切开复位PFNA内固定+植骨术”，手术顺利。术后给予抗感染、护胃、抗凝、镇痛、营养等治疗。患者现生命体征平稳，患肢肿胀渐消，于25 d后康复出院。

2 护 理

2.1 组织灌注不足的护理

因患者全身多处骨折、创伤失血引起血容量不足，患者入院时意识淡漠、精神萎靡、贫血貌、静脉充盈度下降，测血压: 收缩压87 mmHg, 舒张压65 mmHg, 脉搏125次/min, 休克指数为1.43, 初步估算失血1 500～2 500 mL。

2.1.1 立即启动应急预案: 展开团队合作配合医生抢救。接到此患者即将入院的电话后，责任护士立即做好抢救准备; 立即准备床单元、抢救药品及物品; 患者一入院立即给予快速补液; 给予心电监护、吸氧6 L/min; 协助医生采用骨盆兜带对骨盆骨折实施临时固定、协助医生为患者进行颈静脉留置，入院20 min颈静脉置管完成, 35 min即输入红细胞悬液、血浆。给予患者保暖，减少患者不必要的暴露。每10～15 min监测生命体征变化，发现问题随即汇报医生。保留导尿，监测到每小时尿量<25 mL, 尿色深黄。遵医嘱监测患者血常规、电解质、血气分析的动态变化。在医生的指导下进行限制性容量复苏[3-4], 纠正休克的同时维持患者血压: 收缩压100 mmHg, 舒张压60 mmHg, 脉搏90～100次/min。

2.1.2 严格执行交接班: 和下一班护士进行详细交接病情、治疗、护理等情况，反复交代下一班护士密切关注其意识、生命体征、尿量、胸腹部情况，继续加强用药、输血的观察[5]。患者入院当日晚一般情况好，无特殊情况发生。入院第2天患者失血貌明显好转，生命体征逐渐趋于平稳，尿量持续>30 mL/h。

2.1.3 持续监护和观察: 入院3 d后上午责任护士巡视患者发现患者腹部胀痛不适，查体腹膜刺激征阳性，监测生命体征呈渐进性血压下降，心率增快。汇报医生给予腹腔穿刺，抽出不凝血。急诊CT提示脾破裂(迟发性)，紧急行术前准备和抗休克治疗同时进行，于1.5 h后安全转运至手术室行脾切除术，患者术后生命体征平稳，安全度过危险期。

2.2 疼痛的护理

患者为多处骨折伴创伤性失血性休克，且有胸腹部损伤，为保证其生命安全和便于观察病情变化，入院初未实施止痛措施。患者脾脏切除术后病情平稳即按照患者疼痛管理流程进行疼痛护理。

2.2.1 评估疼痛发生的时间、部位、强度、持续时间、对患者睡眠的影响以及镇痛措施和效果。同时，此患者文化程度较低，对疼痛的表述能力较差，护士每天都在调整患者的疼痛观念，鼓励患者表达疼痛，并且要求其家属参与疼痛的管理过程，学会自评疼痛。

2.2.2 多模式镇痛: 多模式镇痛是指综合运用各种镇痛方式和镇痛药物，以加快起效时间，延长镇痛持续时间，达到理想的镇痛，提高患者对药物的耐受性，最大限度地避免单一药物和方法所产生的不良反应。① 超前镇痛: 患者在股骨手术术前使用镇痛药物地佐辛肌注以阻滞中枢敏化，从而减轻术后疼痛，减少术后镇痛药物的使用; 手术后在患者未出现疼痛症状时即给予帕瑞昔布钠静脉滴注; 在其每次换药前1 h口服塞来昔布止痛[6]。② 术后1～3 d放置静脉镇痛泵，根据患者具体情况调整药量，并根据患者主诉及镇痛需求使用其他止痛药物。③ 患者病情稳定期使用塞来昔布200 mg口服2次/d; 地佐辛5 mg肌注每晚1次。

2.2.3 非药物干预措施: 生活护理环境对患者疼痛有潜移默化的影响，患者住院期间始终保持病房安静整洁，有助于患者充分休息睡眠，从而减轻患者痛苦; 给予患者心理疏导，帮助其正确面对疾病，使其积极配合治疗和护理工作，鼓励家属陪其聊天分散注意力; 在执行各项护理操作时也尽量做到轻柔细致，尽量减少刺激性声音等; 每日协助其翻身拍背、按摩、皮肤护理等。住院期间患者疼痛评分2～4分，对疼痛护理满意[7]。

2.3 营养失调的护理

患者营养失调低于机体需要量，与患者创伤、多次手术应激有关。使用《住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表》进行评估，患者得分6分，确定为营养不良高风险人群。指导患者多进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，做到少量多餐，每日6次进食[8]。患者主诉平卧影响其进食，导致其进食量不足。经过医生同意，每日进食时抬高床头30～40 °, 保持此体位至进食后30 min, 通过体位的改变，患者进食量逐日提高。严密监测血红蛋白、白蛋白、前白蛋白等检验指标[9], 建议医生给予患者适当输注白蛋白、血浆、氨基酸、脂肪乳等。并请营养科专科护士会诊，帮其制定全面的营养计划，患者基本能按照饮食计划进食。术后复查血常规、肝肾功能提示血红蛋白、白蛋白等指标逐步提升，患者精神明显好转，每日进食量总量达受伤前水平。

2.4 预防深静脉血栓的护理

患者长期卧床，且其Autar评分、D-二聚体测定、血栓弹力图均提示为深静脉血栓高危人群，所以患者深静脉血栓预防至关重要。

2.4.1 基础预防: 密切观察下肢皮肤颜色、温度、感觉、趾端末梢血运情况，倾听患者主诉，出现异常及时汇报医生。指导患者进食高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂低盐饮食，多食新鲜蔬菜等。向患者及家属讲解多饮水的重要性，鼓励患者每日饮水2 000～3 000 mL, 由于患者饮水依从性差，护理过程中尽量指导其从多途径摄入水分，晨起1杯300 mL蜂蜜水; 在其饮水的杯子上打印每日饮水的量和饮水杯数，但由于患者平卧在床，用广口杯饮水不方便，限制患者的饮水量，经过思考，护士自制带刻度小口径饮料瓶放置于患者身边，便于患者随时取用，这样既减少家属的麻烦又能准确记录到饮水量。实施过程发现患者的饮水依从性大大提高，每日饮水量达到2 000 mL。保持大便通畅对预防深静脉血栓有重要意义，护士每日协助、督促患者行腹部环形按摩，根据胃结肠反射，建议患者每日早餐后排便，并提供安静隐蔽的排便环境。住院期间患者有2次出现便秘现象，立即给予改良式灌肠[10], 患者顺利排便。

2.4.2 物理预防: 患者由普外科转入本科即给予间歇充气压力泵治疗，每次2 h, 每天2次。患者无不适，且感觉良好。

2.4.3 药物预防: 遵医嘱予低分子肝素钙皮下注射。由于患者腹部切口长且靠近左侧，故选择合适的注射方法及部位尤为重要。注射方法以脐为中心，半径5～10 cm外远离切口的注射部位; 因患者体形消瘦、皮下脂肪太薄，每次进针只达1/2, 注射后每日查看注射局部是否有出血点、淤血瘀斑; 并指导患者和家属发现身体有皮肤淤斑、牙龈出血等情况及时告诉护士。患者直至出院均无不良反应发生。住院期间血管彩超提示均无下肢深静脉血栓发生。

2.5 呼吸功能训练

患者呼吸功能训练不到位，且其长期卧床，容易并发呼吸系统感染等并发症，为此指导患者进行呼吸功能训练。缩唇呼吸: 合拢双唇以鼻吸气，将唇缩成吹口哨样缓缓呼气，吸气、呼气的比例控制在(1: 3)～(1: 2), 锻炼15 min/次，每日3次。腹式呼吸训练: 患者仰卧位，尽量保持胸廓不动，双手置于胸前至腹部处。这两种呼吸训练互相交替练习，每日训练30 min, 术前、术后连续进行。因腹部切口的牵拉和害怕影响切口的心理作用，患者仍不能很好的进行腹式呼吸锻炼，为让患者更好进行呼吸功能训练，相关专家[11-12]提出为达到负压要求和让患者有更直观的感受可以在患者上腹部放置沙袋，在鼻子缓慢吸气的同时尽量松弛膈肌，尽力扩张腹部挺起沙袋; 于口唇呼气时尽量收缩腹肌，使沙袋缓慢下落。指导家属缝制1个1.5 kg的米袋，放置于患者腹部，以锻炼其腹式呼吸。如此训练3 d后患者能很好地掌握腹式呼吸训练的方法。住院期间患者无呼吸系统并发症发生。

3 讨 论

骨盆骨折合并多发伤伴失血性休克患者病情危急、复杂、出血多，休克发生率高，如未对其采取积极恰当抢救措施，患者极有可能死亡。对于伴有失血性休克的患者，入院后首先进行急救挽救生命，迅速开通深静脉通道，补液输血，纠正失血性休克，尽早恢复有效血容量，保证重要脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。患者入院后立即采取抢救措施，并在医生的指导下进行限制性容量复苏，既可通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰乱机体的代偿机制和内环境[13-14]。此患者休克得到控制，无并发症发生。对于此类多发伤的患者，一定要密切观察其胸腹部情况，以防发生迟发性损伤。该患者在入院第3天发生迟发性脾破裂，如果在护理过程中忽视了腹部的查体和动态的观察，患者极有可能再次发生失血性休克甚至死亡，提示在临床工作中一定要做好每位患者的体格检查，以免出现遗漏，造成护理缺陷。

为了防止深静脉血栓、泌尿道感染和便秘的发生，应指导患者多饮水，每日达2 000～3 000 mL, 但由于患者平时没有多饮水的习惯，饮水依从性差，在临床工作中应该多动脑，根据每个患者的特点制定饮水计划，依靠生活的智慧让患者每日的饮水量达到标准。

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