桂金贵辨治小儿遗尿经验

李 志，桂金贵

（1.安徽中医药大学2016级硕士研究生，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院儿科，安徽 合肥 230031）

桂金贵主任30多年来一直致力于中医儿科的临床工作，治疗小儿遗尿症有着独到的见解和丰富的经验，自拟遗尿方加减辨证治疗疗效显著，介绍如下。

1 病因病机

先天禀赋不足。婴幼儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，肾常虚，排尿的控制力尚未完善，遗尿属于生理现象。但年龄超过3岁的儿童频繁出现遗尿则常与先天禀赋不足，肾气未充相关，肾气不足则温化蒸腾尿液功能失调、固摄作用减弱、膀胱失约发为遗尿［1-2］。

后天失养。脾主运化，肺司输布津液，患儿后天因调护喂养失当致脾虚不运则水湿难化；肺属娇脏，主一身之气，为气化之主，司津液输布，肺虚则津液转运输布失司，津液不得下承；脾肺两脏共同维持人体正常的水液代谢。先天之气难以充盈，后天之本失于所养，脾虚不运，肺失治节，三焦气化不利，膀胱失约发为遗尿。

2 辨治思想

慎用温补，兼顾脾肾。《素问病机原病式》云“遗尿不禁为冷”，在遗尿诊治方面历来诸多医家善从下元虚寒入手，通过温补下元治疗小儿遗尿，常用菟丝子、煅龙骨、煅牡蛎等温补收敛之品。古代医家将小儿遗尿多归咎于肾虚寒侵，不过古今时代不同，所面临的主要矛盾并不一样。古代缺衣少食，多感受寒邪而致肾中虚冷，但今人小儿感受温热之邪较风寒之邪更甚。小儿脏腑娇嫩，不耐寒热，药有寒热温凉，针对小儿遗尿不宜一味温补固涩，加之龙骨牡蛎煅制收敛之性虽强但过于温燥，用量过大难免有伤津之弊。临床除见遗尿外往往还伴随有口臭、纳谷不馨等脾胃症状，舌苔厚腻或花剥，加之胃不和则卧不安，此类小儿夜间睡眠也常难安稳，或梦中呓语，或夜梦纷纭，睡眠过深难以唤醒，尿床而自不知，此诸类症状皆与小儿素体脾肾常虚有关。

补中有泻，清利湿热。小儿阳气旺盛，活泼好动，感受外邪易从阳化热，若脾肾亏虚日久，则常滋生湿热，舌苔往往厚腻，舌红而脉稍数，尿黄而好汗出，纳食欠佳。因此，不要一味温补固涩，大用枸杞子、杜仲、菟丝子、淫羊藿、肉桂等容易助湿生痰热，反而使得胃口败坏，脾运失健，更有甚者可见全身燥热难耐。要结合舌脉对症治疗，在兼顾脾肾的同时佐以薏苡仁、泽泻、车前草、茯苓以健脾渗湿、补中有泻，车前草、泽泻以渗湿利尿而热从尿出。自拟夜遗方加减。药用薏苡仁15g，狗脊10g，山药10g，石菖蒲6g，炒白术10g，茯苓10g，桑螵蛸10g，夜交藤15g，山茱萸10g，泽泻10g，车前草10g，益智仁10g，炒谷芽15g，远志6g。方中益智仁、桑螵蛸、山茱萸为性味平和之药，既能补肾又可固精缩尿，加之患儿夜间常做梦纷纭，睡眠过深，需依严重程度予夜交藤交通心肾，石菖蒲开窍醒神。此外，因小儿脾常不足，脾虚则泛生水湿，下注为尿，故在补肾之余还需兼顾脾胃，可予炒谷芽、炒白术、山药健脾助运，使脾运得健，水湿难生，尿液化生有度，膀胱充盈可受，则遗尿次数可减少，症状得以改善。徐正莉等［3］认为小儿遗尿病机为湿热下注膀胱，膀胱失约而致遗尿，以舌红，苔白腻或黄腻为诊断要点，多表现为睡中小便自遗、唤醒困难，神志朦胧，尿黄味臭。当用黄芩滑石汤加减治疗。黄芩、滑石清利湿热，但黄芩过于苦寒，苦寒伤胃，故湿热明显才宜短期应用。

调养结合，注重疏导。在进行药物治疗的同时，还需叮嘱家长，不能指责患儿，使患儿紧张，造成心理上的压力，不利于疾病的治疗。家长可以通过记录小儿夜间遗尿的时间，及时唤醒患儿排尿，并在夜间8点过后控制小儿饮水的摄入，以此建立反射，达到控制排尿的目的。

3 案例举隅

张某，男，10岁，2018年5月6日初诊。夜间遗尿，1周3～4次，常于凌晨2点出现，体型肥胖，夜常做梦，不易喊醒，常说梦话，平时吃饭胃口欠佳，好吃薯条薯片等零食。查神志清，精神一般，体型肥胖，咽不红，心腹（-），舌淡胖有齿痕、苔黄腻，脉濡数。中医诊断为遗尿，证属脾肾两虚夹湿热，治当补肾健脾兼利湿热。药用薏苡仁15g，狗脊10g，山药10g，石菖蒲6g，炒白术10g，茯苓10g，桑螵蛸10g，夜交藤15g，山茱萸10g，泽泻10g，车前草10g，益智仁10g，炒谷芽15g，远志6g。颗粒剂水冲服，日1剂，连服7天。并告诫家长切勿再予小孩油炸食品，不可因尿床责备患儿，夜间2点按时唤醒小孩排尿。复诊遗尿次数减少为1周2次，胃口较前改善，睡中呓语已止，但活动量稍大则汗出如洗，测体温正常，查体可见舌淡胖、苔黄厚，脉数。前方去夜交藤、远志，易炒白术为生白术，加浮小麦15g、糯稻根10g，1日1剂，连服7天。三诊，诸症皆减，夜间已能自觉起床排尿，查体见舌淡苔薄黄，脉微数，效不更方，连服7剂收功。

4 体 会

小儿遗尿，脾肾两虚夹有湿热者多为常见，治疗时无论温肾助阳、收敛固涩还是平补平泻，固精缩尿，都应兼顾脾肾，总以补益脾肾为本、清利湿热为标，肾气得充则遗尿可止，湿热得泻则诸症可除。