颅颈交界区硬膜动静脉瘘患者的护理

张 丽

(首都医科大学宣武医院, 北京, 100053)

颅颈交界区硬膜动静脉瘘(CCJDAVF)是发生于枕大孔/颈1～2节段硬膜内动-静脉之间短路的复杂疾病[1-2]。硬膜动静脉瘘常发生于头部和胸腰部的硬脊膜，而在颅颈交界区的病变比较少见。CCJDAVF的症状相对于胸腰段硬脊膜动静脉瘘更为复杂，不仅表现为脊髓水肿，还常表现为蛛网膜下腔出血(SAH)[3-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院神经外科2011年1月—2014年12月收治的CCJDAVF患者21例，男16例，女5例，年龄38～65岁，平均(52.0±12.0)岁。全部患者表现为SAH, HuntHess分级为Ⅰ～Ⅲ级。其中7例患者硬膜下供血动脉出现软膜动脉瘤，并且破裂出血[5]。

1.2 手术方法

对全部患者实施局部麻醉下经股动脉穿刺置鞘的头颈部血管造影，若血管造影确诊的CCJDAVF存在脊髓软膜动脉的动脉瘤，则在全身麻醉下实施该软膜动脉的微导管超选造影并尝试栓塞动脉瘤。若无法行动脉瘤栓塞，则改为外科手术切除动脉瘤。对5例动脉瘤行介入栓塞治疗, 2例动脉瘤行显微外科切除治疗。全部21例患者中20例行硬膜下引流静脉切断术, 1例行硬膜下供血动脉切断术。

2 结 果

21例患者中, 1例患者手术后出现患侧上肢无力，肌力Ⅳ级，经康复治疗术后2周症状缓解，肌力恢复正常。1例患者术后颅内感染，应用抗生素和持续腰大池引流后感染消失。其余患者术后无神经系统功能障碍或其他并发症。全部患者术后6个月复查DSA无复发。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 防止再出血: 患者发生SAH后需绝对卧床1～2周，避免情绪激动、血压增高、便秘等诱发因素刺激引起血管破裂出血。减少家属探视，为患者创造安静舒适的环境。护士严密观察患者四肢肌力，感觉平面的变化，呼吸的频率、节律等，倾听患者主诉，及时发现再出血的先兆。

3.1.2 心理护理: 患者因为急性出血后舒适度降低，加上对手术的恐惧，以及对预后效果的不确定等因素，增加恐惧心理。因此，术前心理护理工作非常重要。护士在术前将手术成功病例介绍给患者，增强其战胜疾病的信心，采用倾听音乐、聊天、家属陪伴等方法缓解患者恐惧心理。心理护理贯穿于疾病治疗的全过程，运用心理学的理论和技巧。采取各种方式和途径，使患者获得最佳心身状态，树立战胜疾病的信心，主动、积极、乐观面对不幸，接受并配合治疗，尽早进行功能训练，减少并发症的发生[6]。

3.1.3 术前准备: 术前1 d: 手术区备皮，备皮范围包括双侧腹股沟区及头颈部区域。测量患者足背动脉的搏动情况，肢端的皮肤温度及颜色并记录。嘱患者术前禁食水8 h。

3.2 术后护理

3.2.1 体位: 正确安置术后体位，术后回病房安置卧位时应特别注意保持颈椎的稳定性，防止颈部过伸和左右两边转动[7]。麻醉清醒者可适当抬高床头。

3.2.2 一般护理: ① 保持呼吸道通畅，给予低流量吸氧(1～2 L/min), 持续心电监护(血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测等)。② 定时测量体温，如体温过高，及时给予降温处理，以免加重脑耗氧。③ 完成每日基础护理: 口腔护理每日2次。保持口腔清洁卫生，还可以使患者食欲增加。做好皮肤护理，防止皮肤受损。患者卧床期间需加强生活护理。④ 留置尿管者，每日用0.5%碘伏清洁尿道口2次，保持会阴部清洁。观察尿液的颜色、性质、尿量。⑤ 清醒患者术后6 h可以经口进流食，有意识障碍者或吞咽困难的患者给予留置胃管，鼻饲流食。⑥ 应鼓励、指导患者有效咳痰防止肺部感染，病房定时通风，限制家属探视。⑦ 在术后护理中，镇痛工作发挥着重要作用，充分镇痛能缓解患者术后疼痛感，利于术后早期进行床下活动，还能降低心、肺、凝血等器官系统并发症发生率[8]。手术后3 d内患者可使用止痛泵有效缓解疼痛。

3.2.3 呼吸功能的观察: 由于患者病变部位全部在颈部，同时手术的牵拉、缺血、术后水肿等原因均可导致患者呼吸肌的力量不足，引起患者呼吸功能紊乱。护士应严密监测患者呼吸的频率、节律及血氧饱和度，观察患者术后有无呼吸困难。倾听患者主诉，了解患者有无胸闷及憋气等不适。翻身时采取轴线翻身，防止因颈椎扭曲，引发呼吸异常。鼓励患者主动咳痰，教会患者有效排痰。对于咳痰无力的患者可使用振动仪或雾化吸入等方法协助患者排痰，必要时给予吸痰。

3.2.4 脊髓神经功能的观察: 术后24 h内易发生手术部位出血。严密观察患者神志、肢体运动情况、感觉平面、深浅反射等变化。每班评估并记录患者肌力、感觉平面、痛温触觉的变化，并与术前进行对比。倾听患者主诉，如发现肢体麻木，运动障碍及感觉平面上升等异常情况，及时通知医生处理。术中因神经牵拉可导致术后神经根水肿，患者可表现为肢体运动减退，感觉异常等不适症状。可根据患者情况给予静脉输液甲基强的松龙500～1 000 mg, 每日1次，连续使用3 d进行冲击治疗。可减轻神经根水肿，减轻症状。应用激素过程中，同时使用胃黏膜保护剂: 泮托拉唑钠40 mg, 静脉输液每日1～2 次。注意观察患者有无消化道出血的情况。为减轻患者手术部位水肿，术后应用人血白蛋白10 g静脉输液每日1～2次。

3.2.5 头颈部伤口及引流管的护理: 严密观察伤口有无肿胀。注意引流液的颜色、性质及引流量的情况，并做好记录。如发现引流液过多，颜色为鲜红色，提示有新鲜的出血。注意妥善固定引流管，防止引流管扭曲、打折、脱出等。搬动患者时应夹闭引流管，防止引流液逆流。引流管一般在术后放置24 h。发现敷料有渗血、渗液等情况及时更换敷料，严格执行无菌操作，防止伤口感染。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽等生硬动作导致患者伤口愈合不好。1名患者因颅内感染放置腰池引流管，除了每日观察腰池的引流液情况，还要观察患者有无头痛等低颅压的表现，如患者出现低颅压的表现，应适当提高引流袋的位置，减慢引流的速度，酌情给予补液等治疗。腰池引流留置的时间在1周左右，当患者出现体温过高时应将腰池管引流拔除。

3.2.6 股动脉穿刺部位的护理: 患者行血管造影或动脉瘤栓塞术，术后回到病房，首先观察患者股动脉穿刺部位的敷料有无渗血、皮下血肿等，每15 min测量足背动脉的搏动情况，肢端皮肤的色泽及温度有无异常，术肢制动8 h, 绝对卧床24 h。

3.2.7 压疮的预防: 术后患者应平卧于硬板床上，为防止压疮的发生，应避免局部皮肤长时间受压。护士应每2 h协助患者翻身1次。翻身时一定要注意轴线翻身，保持头颈、胸腰、双下肢在同一水平线。侧卧位时，可在肩、胸、腰、臀部放置靠背枕。骨突出部位可覆盖减压贴保护，保持床单位平整、清洁、干燥。术后24 h后，医生将患者引流管拔除后，在病情允许的情况下应鼓励患者早期下床活动，患者在坐起或站立时需要佩戴颈托。

3.2.8 大、小便的护理: ① 大便的护理。有大便失禁患者，选择易消化、吸收的高营养、低排泄的要素饮食，同时指导患者练习腹肌加压与肛门括约肌收缩，随时清洁排便后肛门周围皮肤。大便秘结者，应适当选择水果、蔬菜等高纤维素的食物，避免暴饮暴食。养成每日定时排便的规律，排便时可顺时针按摩脐周，必要时应用缓泻剂。② 小便的护理。有尿潴留患者，给予留置导尿，使用抗返流尿袋。嘱患者多饮水。适时、规律地夹闭、开放尿管，维持膀胱的充盈和收缩功能，加强膀胱功能的训练，以便及早拔除尿管，防止泌尿系感染。尿失禁患者，及时为患者擦洗干净，避免局部皮肤潮湿。

3.2.9 功能锻炼: 术后为防止患者肌肉挛缩和关节僵硬，不仅肢体要进行功能位的摆放，预防关节畸形，可在床上进行康复治疗。患者可进行肢体被动运动，尤其要注意瘫痪肢体的按摩。还可在床上的进行主动运动，如膝关节伸直，腿上举，幅度逐渐增加; 腿的屈伸活动; 双手交叉上举等。在患者引流管拔除后，病情允许的情况下可下床活动，坐起或站立时要佩戴颈托保护。早期适当的功能锻炼还可以预防下肢深静脉血栓的发生，患者卧床期间应穿抗血栓弹力袜。

4 出院指导

手术后1个月，患者需佩戴颈托颈，避免做转头的动作，以维护脊柱的稳定性，防止脊神经受损。由于患者大部分时间的功能锻炼需在家完成，因此在出院前指导患者正确进行康复训练; 有条件者可到康复医院进行正规的训练。出院后3～6个月复诊，如发现原有症状加重，及时就诊。

5 小 结

颅颈交界区硬膜动静脉瘘的患者手术后，护士要严密观察患者脊髓神经功能的情况。术后出血、水肿等均可能导致患者原有症状加重。若脊髓神经受损时间过长，最终不可恢复，不仅给患者带来残疾，导致生活不能自理，终身痛苦; 还给家属及家庭造成无法估计的损失。在临床工作中，要求护士具有高度的责任心和丰富的临床经验。通过精心的护理及无微不至的关怀，及时发现患者病情变化，防止并发症的发生。完美的手术并不意味着术后功能恢复良好，没有科学有效的术后康复，患者难以获得满意的术后康复效果[9]。因此术后护士不仅要密切观察患者的病情变化，同时还要指导患者正确进行康复训练。由于大部分患者患病时的临床表现为肢体活动障碍，因此术后康复治疗尤为重要。有效的康复训练不仅可以防止肌肉萎缩，关节僵直，足下垂等，还可以通过逐渐加大的训练强度增加肌肉的力量，促进神经功能恢复，提高生活质量。作为一名神经外科的护士，不但要具备丰富的神经外科相关理论知识水平及实践能力，还要具备其他多学科领域的相关理论知识水平，这样才能更好地为患者提供优质护理服务。

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