左心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞5例并文献复习

刘 佳 潘 磊* 黄 慧

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院呼吸与危重症医学科，北京 100038; 2.中国医学科学院北京协和医院呼吸内科，北京 100730)

脓毒性肺栓塞(septic pulmonary embolism，SPE)是肺栓塞中的罕见类型，起病隐匿，诊断困难。SPE指含有病原体的栓子脱落后栓塞肺动脉，导致肺栓塞、肺梗死和局灶性肺脓肿，除常见呼吸系统症状(同肺栓塞)外，还常伴有发热、肺内浸润影、原发病灶表现等[1-2]。SPE为细菌性心内膜炎[3-4]、留置静脉导管感染[5]以及牙源性感染[6]等导致的菌血症罕见的合并症，后果严重。早期诊断、及时抗感染治疗可以显著改善患者预后[7]，然而，由于缺乏心脏杂音或血培养阴性，SPE往往难以明确[8]。与其他类型肺栓塞相似，尽管胸片、胸部CT有助SPE的诊断，但并无特异性特征。加之临床医生对SPE缺乏了解，易误诊、漏诊。通常SPE与右心感染性心内膜炎相关，左心感染性心内膜炎致SPE发生更为罕见。现报告5例左心感染性心内膜炎致SPE患者，并复习有关文献，对其发病机制、临床特征和治疗等进行分析, 旨在提高对该病发病机制的认识, 以提高诊断率, 改善预后。

1 病例资料

病例1。女性，58岁，主因“间断发热1年”于2003年11月11日入住首都医科大学附属北京世纪坛医院风湿免疫科。患者2002年开始间断发热，体温最高39.4 ℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛，无呼吸困难。辅助检查：白细胞(white blood cell，WBC)4.28×109/L，中性粒细胞比例44.2%；血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)87 mm/h；C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)11 mg/L；血气分析：pH 7.471，氧分压(PaO2)58.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分压(PaCO2)29 mmHg(鼻导管吸氧3 L/min)；心脏超声：主动脉瓣二叶瓣畸形，瓣叶上见赘生物；胸片：未见明显异常；胸部CT：左舌叶片影，左胸膜局限性增厚钙化；V/Q显像：右上叶及左下叶多个肺段通气灌注比例失衡，考虑肺栓塞；血培养阴性。先后予患者青霉素、头孢他啶、阿米卡星联合青霉素、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸抗感染及低分子肝素抗凝，患者仍发热，全身情况迅速恶化，多科会诊诊断SPE，建议手术治疗，患者转外院后失访。

病例2。男性，31岁，主因“咳嗽、胸痛4月，发热20 d，咯血1 d”于2005 年3月30日入住本院感染科。患者2004年12月起出现咳嗽、胸膜样胸痛，2005年3月出现发热，体温最高39.2 ℃，伴畏寒、寒战，伴咳嗽、咳痰，入院前1天咯血，伴呼吸困难。既往室间隔缺损修补术后多年。辅助检查：WBC 19.55×109/L，中性粒细胞比例90%；ESR>140 mm/h；CRP 26.3 mg/L；血气分析：pH 7.432，PaO286 mmHg，PaCO235.7 mmHg(鼻导管吸氧3 L/min)；心脏超声：室间隔缺损膜部残余漏(左向右分流)，右室流出道赘生物约19 mm×12 mm，二尖瓣前叶脱垂、赘生物约9 mm×8 mm；胸片及胸部CT：双肺多发斑片影；V/Q显像：双肺多个肺段通气灌注比例失衡，考虑肺栓塞；血培养阴性；痰培养阴沟肠杆菌。予患者阿莫西林克拉维酸联合氟康唑抗感染，后予头孢噻肟联合氟康唑，复查炎性反应指标明显好转，心脏超声示右室流出道赘生物及二尖瓣赘生物明显缩小，胸部CT示多发斑片影明显吸收，但右上叶后段出现空洞，壁厚，周围模糊，双侧胸腔积液，纵隔多发肿大淋巴结，最大者约1.2 cm；V/Q显像示新增肺栓塞肺段。多科会诊SPE诊断明确，建议外科手术治疗。遂行室间隔缺损修补、流出道疏通、二尖瓣部分切除+成形术，术中见右心室流出道局部可见大小约4 mm×2 mm的陈旧赘生物，已钙化；二尖瓣前叶近前交界处瓣缘有赘生物形成，术后病理示增生的纤维组织，伴黏液变及纤维素性坏死，组织培养阴性。术后继续巩固抗感染治疗，随诊痊愈。

病例3。男性，33岁，主因“发热半月，下肢痛性瘀斑1周”于2005年12月14日入住本院感染科。患者2005年12月初起出现发热，体温最高40.5 ℃，伴畏寒、寒战，伴咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛，无呼吸困难，入院前1周下肢出现多发痛性瘀斑。辅助检查：WBC 30.66×109/L，中性粒细胞比例93.9%；ESR 63 mm/h；CRP 12.1 mg/L；血气分析：pH 7.471，PaO277 mmHg，PaCO224.5 mmHg(鼻导管吸氧2 L/min)；心脏超声：主动脉瓣二叶瓣畸形，瓣叶上见赘生物；胸片：双肺多发斑片影及索条影；V/Q显像：双肺多个肺段通气灌注比例失衡，考虑肺栓塞；血培养甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。多科会诊诊断SPE，予患者阿米卡星联合青霉素抗感染，后根据药敏实验予以万古霉素治疗，患者入院3 d后突然出现咯血、呼吸困难，继而猝死，病因考虑肺栓塞。

病例4。男性，41岁，主因“发热2月，胸闷、胸痛1周”于2009 年6月25日入住本院心内科。患者2009年4月起出现发热，体温最高39.7 ℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，因发热病因未明，曾短期应用硫氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤，入院前1周出现胸闷、胸膜样胸痛，伴呼吸困难，无咯血。辅助检查：WBC 30.32×109/L，中性粒细胞比例91.8%；ESR>140 mm/h；CRP 299 mg/L；血气分析：pH7.492，PaO285.4 mmHg，PaCO226.4 mmHg(鼻导管吸氧8 L/min)；心脏超声：主动脉瓣穿孔、重度主动脉瓣关闭不全、中度二、三尖瓣关闭不全；胸片：肺水肿表现；胸部CT：双侧胸膜下线影，不除外早期肺间质纤维化，双侧胸膜增厚；V/Q显像：双肺多个肺段通气灌注比例失衡，考虑肺栓塞；血培养苯唑西林耐药的表皮葡萄球菌。予患者亚胺培南-西司他丁抗感染，后调整为头孢美唑联合左氧氟沙星，同时予积极抗心衰，患者呼吸困难仍进行性加重，多科会诊诊断SPE，急诊行主动脉瓣置换术、二尖瓣成形术，术中见主动脉瓣右冠瓣及无冠瓣叶穿孔，左冠瓣窦组织红肿，向下蔓延;二尖瓣前叶、后叶赘生物，术后病理示(主动脉瓣、二尖瓣)瓣膜组织显慢性炎伴纤维素性及炎性渗出，符合细菌性心内膜炎，组织培养阴性。术后患者因病重放弃治疗出院，随诊死亡。

病例5。男性，57岁。主因“发热1月，左侧肢体无力1 d”于2010年9月28日入住本院急诊病房。患者2010年8月起出现发热，体温最高39.3 ℃，伴咯血、呼吸困难，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸痛，入院前1 d出现头痛，继而出现左侧肢体无力、意识障碍。既往体健。入院查体听诊双肺可闻及湿性啰音。辅助检查：WBC 17.2×109/L，中性粒细胞比例87.6%；ESR 22 mm/h；血气分析：pH 7.5，PaO287 mmHg，PaCO230 mmHg(呼吸机辅助通气)；心脏超声：主动脉瓣毁损，多发赘生物，分别为32 mm×17 mm、15 mm×6 mm、9 mm×7 mm、7 mm×6 mm，二尖瓣似可见赘生物，主动脉根部脓肿，肺动脉高压(67 mmHg)；胸片：双肺弥漫斑片影；胸部CT：左下肺外后基底段肺栓塞，双下肺多发斑片影，双侧胸膜膜增厚，右肺门及纵隔多发肿大淋巴结；CTPA：左下肺后、外基底段肺栓塞；血培养路邓葡萄球菌。多科会诊诊断SPE，予美罗培南、万古霉素抗感染，后根据药敏联合青霉素，同时予低分子肝素抗凝，效果不佳，迅速出现呼吸衰竭，继而行机械通气，后因感染性休克死亡。

2 讨论

SPE是肺动脉栓塞中少见的急危重症，常表现为非特异性发热、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等症状[9-13]，胸部影像学亦表现为非特异性肺部浸润影[14-15]，常常误诊为重症肺炎，继而出现急性呼吸窘迫综合征，导致治疗延误，影响预后。2007年Sakuma[16]等在396 982尸检中发现11 367例肺栓塞，其中SPE 247例，占全部样本2.2%；1978年，MacMillan 等[14]报道了60 例SPE患者，余均为小宗病例或个案报道；2007年，左六二等[17]报道22例，为国内报道例数最多。目前已确定一些SPE的危险因素，如静脉吸毒、盆腔血栓性静脉炎和头颈部化脓性疾病等[9，14，18]。然而，近年来随着获得性免疫缺陷综合征(human immunodeficiency virus，HIV)[19]、器官移植、肿瘤放化疗病例增多，体内留置导管、器件应用增加，SPE患者流行病学特点和临床特征已发生明显变化[20]。值得注意的是对于无基础疾病患者，不应忽视SPE可能。

目前SPE尚无明确诊断标准，多采用Cook等[9]提出的SPE诊断依据：①肺栓塞合并局灶或多灶性肺浸润影；②存在可形成脓毒性栓子的肺外来源；③排除其他可能引起肺浸润影的疾病；④经恰当抗生素治疗，浸润影吸收。SPE根据栓子来源分为心源性、外周内源性及外源性，流行病学及临床表现各异[14]，以心源性SPE最常见[9-10，12-14]。心源性SPE通常与右心(三尖瓣)感染性心内膜炎(如静脉吸毒者)相关[15]，左心感染性心内膜炎相关的SPE少见报道。一般认为，左心感染性心内膜炎形成的菌栓通过异常解剖结构进入右心，从而进入肺循环导致SPE发生。但综合上述5例患者显示，仅有1例经心脏超声证实存在室间隔缺损，4例心脏超声均未发现明显解剖结构异常。一方面可能经胸心脏超声未能发现解剖结构异常，另一方面不除外微小菌栓通过体循环进入肺循环系统。因此，左心感染性心内膜炎仍需警惕SPE。

SPE患者动脉血气大多存在PaO2下降(<80 mmHg) 及PaCO2下降(<35 mmHg)，与其他类型肺栓塞相符；然而，血常规显示大多数患者存在白细胞总数 (>10×109/L) 及中性粒细胞百分比升高，C-反应蛋白及血沉亦常明显升高，符合感染表现。

患者胸片多为非特异性病变，有些显示肺内边缘模糊、有空洞倾向的结节，但胸部CT更有助于发现外周空腔样病变，与SPE相关通常为多发的、分布于外周的结节，有形成空洞趋势[9，11，15，20-21]。上述特征与肺外感染灶相结合，应考虑到SPE。放射科影像报告基本不会提及与SPE鉴别，可能与SPE少见、影像学表现非特异及临床缺乏认识相关。因此，对存在SPE高危因素的患者，出现发热、胸痛、呼吸困难、咯血等临床症状，肺动脉CT血管造影、V/Q等检查确诊肺栓塞后，一方面应排除其他原因引起的肺栓塞，另一方面应密切追踪血培养和或其他标本病原学结果，严密监测抗感染疗效及胸部影像学动态变化，如果抗感染治疗后感染中毒症状好转，且肺动脉栓子及浸润影吸收改善，可确诊SPE。

对疑似感染性心内膜炎的患者，应尽快完成心脏超声检查，经胸心脏超声发现赘生物的敏感率约40%～63%，而食道心脏超声可达90%以上[22]。如果临床高度怀疑感染性心内膜炎，但经胸心脏超声结果阴性，建议行经食道心脏超声检查。心脏超声不仅有助于诊断瓣膜感染，还有助于发现合并症，如瓣膜关闭不全或脱垂、瓣膜周围脓肿等。经食道超声心动图可提供更高的空间分辨率，更易于发现小赘生物、脓肿、<5 mm瓣叶穿孔等[23-25]。

绝大多数患者可经微生物学检查发现可能致病菌。标本可来源于血液、胸腔积液、肺组织、中心静脉导管、起搏器导丝以及心脏瓣膜赘生物培养等。病原学检查结果多数通过简单易行的血培养分离鉴定获得，对于诊断SPE及指导下一步抗感染治疗方案非常关键。SPE最常见的致病菌是葡萄球菌属，其次为杆菌属，还包括条件致病菌，如真菌、非结核分枝杆菌等，尤其警惕复合感染可能[26]。有文献[27]显示感染性心内膜炎血培养阳性率35.2%～92.9%[9-10，12-13]，血培养阴性的感染性心内膜炎发生率约2.5%～31%。

早期诊断、恰当的抗感染治疗和控制感染源等措施，可以治愈大部分SPE患者，同时需注意避免可能的合并症，加强支持治疗。需特别指出清除原发感染灶至关重要，必要时需要外科手术介入。此外，SPE与肺血栓栓塞的治疗无论在治疗策略还是技术手段上都有很大区别，尤其对于抗凝，单纯抗凝控制栓子风险极高[28]。目前认为除严重影响血流动力学的大块或亚大块感染性肺栓塞栓子，否则不建议溶栓治疗，因为可能造成感染进一步播散，即使抗凝亦建议其他治疗充分的前提下密切监测，短期抗凝治疗[11，29]。

总之，对于左心感染性心内膜炎的患者，SPE临床少见但病情严重，需引起大家高度重视和警惕。当怀疑SPE时，肺部影像学(尤其胸部CT)、血培养检查非常必要。近年来，SPE患者预后明显改善，与早期诊断、更为有效的抗感染、外科治疗手段改进和更好的支持治疗相关[30]。因而，早期确诊、及时适当的抗感染、积极有效的控制原发感染灶及原发疾病，对改善SPE患者预后具有重要意义。

[1] Rossi S E,Goodman P C,Franquet T.Nonthrombotic pulmonary emboli[J]．AJR Am J Roentgenol，2000，174(6):1499-1508.

[2] King M B,Harmon K R.Unusual forms of pulmonary embolism[J]．Clin Chest Med，1994，15(3):561-580.

[3] Sexauer W P,Quezado Z,Lippmann M L,et al.Pleural effusions in right-sided endocarditis:characteristics and pathophysiology[J].South Med J，1992，85(12):1176-1180.

[4] Cosmo L Y, Risi G, Nelson S, et al. Fatal hemoptysis in acute bacterial endocarditis[J]. Am Rev Respir Dis，1988，137(5):1223-1226.

[5] Malanoski G J,Samore M H,Pefanis A,et al.Staphylococcus aureus catheter-associated bacteremia.Minimal effective therapy and unusual infectious complications associated with arterial sheath catheters[J].Arch Intern Med，1995，155(11):1161-1166.

[6] Russi E W, Dazzi H, Gaumann N. Septic pulmonary embolism due to periodontal disease in a patient with hereditary hemorrhagic telangiectasia[J].Respiration，1996，63(2):117-119.

[7] Panidis I P, Kotler M N,Mintz G S, et al. Clinical and echocardiographic correlations in right heart endocarditis[J].Int J Cardiol，1984，6(1):17-34.

[8] Jaffe R B, Koschmann E B.Septic pulmonaryemboli[J]. Radiology,1970，96(3):527-532.

[9] Cook R J, Ashton R W, Aughenbaugh G L, et al. Septic pulmonary embolism: presenting features and clinical course of 14patients[J].Chest，2005，128(1):162-166.

[10] Lee S J, Cha S I, Kim C H, et al. Septic pulmonary embolism in Korea: microbiology, clinicoradiologic features, and treatmentoutcome[J]. J Infect，2007，54(3):230-234.

[11] Wong K S, Lin T Y, Huang Y C, et al. Clinical and radiographic spectrum of septic pulmonary embolism[J].Arch Dis Child，2002，87(4):312-315.

[12] Goswami U, Brenes J A, Punjabi G V, et al. Associations and outcomes of septic pulmonary embolism[J].Open Respir Med J，2014，8:28-33.

[13] Liu S, Xie J, Chen Y, et al. Presenting features and clinical course of 34 patients with septic pulmonary embolism caused by right-sided infective endocarditis[J]. Chin Med J (Engl)，2014，127(15):2735-2739.

[14] MacMillan J C, Milstein S H, Samson P C. Clinical spectrum of septic pulmonary embolism and infarction[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1978，75(5):670-679.

[15] Kuhlman J E, Fishman E K, Teigen C. Pulmonary septic emboli: diagnosis with CT[J]. Radiology，1990，174:211-213.

[16] Sakuma M，Sugimura K，Nakamura M，et al．Unusual pulmonary embolism: septic pulmonaryembolism and amniotic fluid embolism[J]．Circ J，2007，71(5): 772-775．

[17] 左六二，郭苏．静脉应用毒品致脓毒性肺栓塞的临床特点与治疗[J]．中华结核和呼吸杂志，2007，30(8):569-572.

[18] 蔡柏蔷，徐凌，陆慰萱，等．北京协和医院肺栓塞基础病因的变迁[J]．中华结核和呼吸杂志，2001，24(12):715-717．

[19] Yoong K Y, Cheong I. A study of Malaysian drug addicts with human immunodeficiency virus infection[J].Int J STD AIDS，1997，8(2):118-123.

[20] Waisser E, Kuo C S, Kabins S A. Septic pulmonary emboli arising from a permanent transvenous cardiac pacemaker[J].Chest，1972，61(5):503-505.

[21] Hagelskjaer Kristensen L，Prag J．Human necrobacillosis,with emphasis on Lemierre’s syndrome[J]．Clin Infect Dis，2000，31(2):524-532.

[22] Iwasaki Y，Nagata K，Nakanishi M，et al．Spiral CT findings in septic pulmonary emboli[J]．Eur J Radiol，2001，37(3):190-194.

[23] Evangelista A， Gonzalez-Alujas M T. Echocardiography in infective endocarditis[J]. Heart,2004，90(6):614-617.

[24] Mylonakis E,Calderwood S B．Infective endocarditis in adults[J]．N Engl J Med，2001，345(18):1318-1330.

[25] Sachdev M，Peterson G E，Jollis J G．Imaging techniques for diagnosis of infective endocarditis[J]．Infect Dis Clin North Am，2002，16(2):319-337.

[26] Lamas C C, Eykyn S J. Blood culture negative endocarditis: analysis of 63 cases presenting over 25 years[J].Heart,2003,89(3):258-262.

[27] Sexton D J，Spelman D．Current best practices and guidelines assessment and management of complications in infective endocarditis[J]．Infect Dis Clin North Am,2002,16(2)：507-521.

[28] Aslam A F, Aslam A K, Thakur A C,et al. Staphylococcus aureus infective endocarditis and septic pulmonary embolism after septic abortion[J].Int J Cardiol,2005,105(2):233-235.

[29] Horstkotte D，Follath F，Gutschik E，et al．Guidelines on prevention，diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary the task force on infective endocarditis of the European Society 0f Cardiology[J]．Eur Heart J,2004,25(3):267-276.

[30] Alexiou C，Langley S M，Stafford H，et al.Surgical treatment of infective mitral valve endocarditis：priedictors of early and late outcome[J]. J Heart Valve Dis,2000,9(3):327-334.