以某医科大学临床技能竞赛骨科成绩为基准的分析及培训方法探讨

巴 根，于 宏，杨立宇，刘亚枫，林建贞，陈思蕾，李信阳，杨 清，付 勤

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004)

医学关乎人类健康与生命。随着人民健康需要的提高，对医生的要求不断提高，对医学规范化培训及毕业后医学教育的要求也不断提高。为了满足这种需求，我国的医疗教育改革不断在摸索中前进，逐渐向欧美等发达国家先进的医学教育体系借鉴及学习[1]。临床技能教学阶段是学生从医学生向医生过渡的一个关键时期。近年来随着医学模拟教育的蓬勃发展，基于模拟或仿真病例的临床技能竞赛作为检验医学综合实践能力的一种相对客观的形式，在国内广泛开展。自2010年起全国高等医学院校大学生临床技能竞赛已连续举办8届。笔者所在医科大学已连续举办了5届校级大学生临床技能竞赛，收到了良好的效果。大赛检验了临床技能教学的水平，不断发现教学中存在的问题并加以改进，从而促进了临床教学水平的不断提高。

骨科是一门专业性非常强的学科，病种多，操作多，交叉学科多，是临床技能教学的难点。本文通过系统总结分析该校2017年所组织的医学生临床技能竞赛骨科项目的成绩，发现临床技能教学中的问题，提出有针对性的建议和意见并应用于实践，取得了良好的效果。

一、材料与方法

(一)基本资料。

共有来自3所直属教学医院和16所非直属教学医院的33支代表队参与比赛，其中有2支为校队，给予除外。剩余的31支代表队分A组17支(五年制组)，B组14支(长学制组)。全体学生均接受系统培训及分组训练，赛前1周应用电脑程序随机抽取学号来确定参赛队员。

(二)比赛题目及评分设置。

根据国家执业医师考试大纲，骨科设置一道包含止血、包扎、固定、转运等骨科常规操作的综合题，总分值100分。评分表由历年进行技能培训的团队结合往年各分区赛或国赛条目制定，经由骨科三级学科主任审核。采取电子表格的形式，按要点列清条目，裁判仅需按完成情况及正确与否勾选相应级别(很好、较好、一般、差、错误)，对应的权重分别为(100%、75%、50%、25%、0)，再乘以每一个条目对应的分值即为该项得分，取两名裁判的平均分。赛前由校队全过程模拟比赛3遍以行检验。

(三)裁判设置及打分方式。

每组设置裁判两名。评分采取PAD打分并实时上传、服务器后台自动统分，裁判不知道选手具体得分，同时每一考站设置3处摄像头以备监督及仲裁。

(四)统计分析。

所有数据均采用SPSS 22.0进行统计学分析。计量资料的表示采用均数±标准差的方式，两组间均数比较采用t检验，正态性检验采用了k-s及s-w两种方法，检验水准a=0.05。

二、结 果

A、B两组各队的成绩均符合正态分布:A组(Z值=0.147，P=0.200>0.05，呈正态分布)(见图1)；B组(Z值=0.196，P=0.151>0.05，呈正态分布)(见图2)。A组最高分80.25，最低分44.88，平均分(57.70±8.80)；B组最高分95.13，最低分7.75，平均分(59.11±24.30)，A、B两组之间差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。同时，各组中两名裁判给出的成绩之间差异无统计学意义(P>0.05)。AB各组中得分最高的前三项和得分最低后三项如下所示(见表2)。

表1 两组骨科成绩基本数据(单位：分)

表2 两组得分最高及最低的三个评分项

图1 A组成绩分布正态性检验

图2 B组成绩分布正态性检验

三、讨 论

(一)本次技能竞赛骨科题目的合理性及成绩分析。

本次竞赛骨科题目，紧扣国家医师资格考试及教学大纲，以一道综合考题，将止血、包扎、固定、转运等骨科常规操作融入其中，既考核了学生的操作水平，又考核了学生的应变能力及临床思维。A、B两组的成绩均符合正态分布，大部分参赛队在基本的得分项目上都得到了令人满意的分数，说明题目设置合理。但从平均分、最高分和最低分的差异以及细节的得分项目上，也发现了一些问题。首先，两组的平均分均接近但低于60分，原因主要有三方面：第一，本次评分标准的条目相对细致，比如将病人转移到平车或病床之前，是必须保证目标位置是平稳牢固的。第二，本次评分表的设置严苛，如设置了一些“一票否决式”的得分项目，如违反了医疗基本原则、操作错边、出现脊柱非同轴等，后续的一些得分项目均不能得分。第三，本次参赛选手的选择一改以往各培训单位推荐选手的方式，而是采取全员培训，电脑随机抽选的方式，抽选的人员可能存在配合不熟练的情况。其次，通过本次比赛具体得分项目的前后三位可以看出，学生在操作的基本得分项目或重点得分项目上掌握得比较扎实，但是由于学生缺乏临床经验，而培训教师在培训中又忽视了对细节深入挖掘，使得一些重要项目并不能得分，比如：骨折固定前、后肢体感觉及血运的检查。另外，A组的临床技能教学主要集中在非直属教学医院，而B组主要集中在直属教学医院，尽管两组间成绩并未发现有统计学意义的差异，但从最高分的差异和一些具体的项目上，仍然能够发现一些问题。B组最高分(95.13)明显高于A组最高分(80.25)、头颈固定器的使用B组明显强于A组，这在一定程度上也反映了非直属教学医院在在培训硬件条件及培训教学的深度上仍存在提升的空间。

(二)重视临床技能教学及医学模拟医学教育的意义。

医学教学内容主要包括理论教学和实践教学，二者密不可分。临床技能教学，其目标是通过反复训练使学员准确并熟练地应用基础和专业知识，理论联系实际，练就娴熟的技能操作，提高医学素养及岗位胜任能力。2003年，美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)设立基于岗位胜任力的医学教育结果计划，明确提出医学教育需要培养的6大核心能力为：医学知识，病患照顾，基于实践的学习和提高，基于系统的实践，职业素养，人际交往及沟通技巧[2]。如今，无论是基于伦理原因，或者法律法规原因，又或者患者维权意识的增长，医学生在临床实践中的动手机会和操作机会越来越少[3-4]，允许医生或医学生失误或犯错的空间甚微。模拟医学教育可以实现对整个医疗过程及医疗环境的全面模拟，通过交互式教学方法完全模拟真实场景下对患者的诊治及处理，目前已成为临床技能教学必不可少的组成部分。近年来，各种现代化模拟设备及手段被广泛应用于医学教育，包括局部功能训练模型、计算机辅助训练模型、虚拟现实和触觉感知系统以及生理驱动型模拟系统等[5-6]。笔者所在的单位及全国大部分医学院校或综合医院，均已建立了基于模拟医学教育的临床技能中心，无疑是当前形势下，对临床技能教学最好的补充。

(三)现阶段骨科临床技能培训存在的问题及培训经验总结及探讨。

现阶段临床技能培训仍然存在一些问题，以骨科为例：(1)从大环境层面：伴随扩招，优质教学资源相对不足；受限于法律法规及患者维权意识的增强，学生动手机会极少。(2)从学员方面：知识储备不足，学习热情不高或应用知识的能力不足；面临临床、科研、就业、考研各方面压力，精力不足。(3)从培训基地层面：直属医院复杂病例多典型病例少，专业化程度深，病种单一，工作繁忙；非直属医院，配套不足，师资薄弱。(4)从教师层面：指导教师不固定，面临繁重的临床科研教学工作，无暇耐心指导及钻研教学细节；仅教会本人擅长的知识，其他知识并不拓展；有教具不拿来用或不会用。(5)从考核层面：病人不一致，考官不固定，标准不统一等等[7]。

综上所述，在具备了完备的技能中心后，构建一个相对固定的技能培训团队十分必要。该团队负责规范培训内容及考核方式，不断总结经验优化培训方法，从而使技能中心的资源得以充分发挥作用。笔者所在单位经过多年的积累，已初步具备此团队并保持新陈代谢，在临床技能教学中发挥了巨大的作用。在骨科方面，在总结历年技能大赛的基础上，摸索出了一定的培训经验：(1)专业知识是基础，理解每一项操作的本质，并扩展必要的交叉学科知识；(2)强调临床思维的培养，结合案例教学、PBL教学，培养学生分析思考临床问题的方法，面对病人，首先能够做出正确的选择，然后再去把操作做到完美；(3)同一操作或相似操作，不断变换具体病种，反复练习，寻找差异，既熟练了操作，又拓展了思维；(4)培训及考核过程中，情景设置尽量还原临床，结合多媒体应用；(5)训练或考核题目来源，以临床真实病例为主，避免生硬编造，从而使其设置更合理，并尽量能够结合应用PACS、HIS等系统；(6)充分利用模具，并不断去改造模具，使其更接近临床真实情况；(7)强调真实的人文关怀，使学生更接近一名医生去体贴患者，而非表演；(8)在学生熟练操作内容的基础上，创造在真实病例手把手教学的机会。通过不断的摸索总结，笔者的临床技能培训团队所培训的选手在2017年举行的第八届全国大学生临床技能竞赛中取得了一等奖第一名的优异成绩。

(四)结论。

现阶段对于骨科临床技能教学提出了更高的要求，以大学生临床技能技能竞赛为契机，不断发现教学中存在的问题，总结经验，以赛促教，以赛促学，构建系统的培训团队，可以不断提高骨科临床技能教学水平。