1例爆发性心肌炎伴心室电风暴合并横纹肌溶解患者的护理

孟雷雷, 马 梅, 王丽丽

(上海交通大学附属苏州九龙医院, 江苏 苏州, 215000)

爆发性心肌炎起病急骤、病程凶险，患者可于数日内出现急性心力衰竭、心源性休克、严重心律失常甚至猝死，预后极差[1]。当药物治疗无效时，通常需给予积极的机械循环辅助，体外膜肺氧和(ECMO)、主动脉内球囊反搏(IABP)为主要的辅助方法。横纹肌溶解综合征是指由于横纹肌损伤引起细胞的溶解，释放大量肌红蛋白、肌酸磷酸肌酶、乳酸脱氢酶进入外周血液造成的临床综合征[2], 爆发性心肌炎合并恶性心率失常时，患者病情已处于严重阶段，如再合并横纹肌溶解，则病情更为复杂，临床护理难度大，目前中国对于此类病例的报道较少。本院2018年3月收治1例爆发性心肌炎伴心室电风暴合并横纹肌溶解的患者，通过积极抢救，应用ECMO联合IABP等治疗，配合精细化护理后，患者预后良好，现将相关护理经验报告如下。

1 临床资料

患者男, 16岁，学生，因“发热伴咳嗽咳痰2 d”收治入院。入科后，患者急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)25分，查体: 体温36.5 ℃, 脉搏133 次/min, 呼吸33 次/min, 收缩压89 mmHg, 舒张压50 mmHg, 血氧饱和度(SpO2)为90%, 神志模糊，全身湿冷，口唇发绀，二氧化碳分压49.2 mmHg, pH值7.334, 氧分压67.6 mmHg, 乳酸6.5 mmol/L, 血清肌钙蛋白I测定(金标法)5.29 ng/mL, B型脑钠钛前体13 105 pg/mL, 肌酸激酶1 142 U/L, 肌酸激酶同工酶150 U/L, 心脏超声提示左室收缩功能降低，射血分数(EF)38%。患者病情进展迅速，频发室性心率，呼吸循环衰竭，立即予气管插管机械通气，去甲肾上腺素持续泵入，抗炎、抗病毒、营养心肌等对症支持治疗。诊断: 爆发性心肌炎，心源性休克，急性呼吸窘迫综合征。3 h后在局麻下经右股动脉行IABP辅助循环，入科后患者尿量持续减少，考虑有急性肾损伤，并行连续性肾脏替代治疗(CRRT)。次日凌晨患者突发心室电风暴，顽固性室颤，给予150、200 J双向非同步电除颤，持续胸外心脏按压，胺碘酮180 mg/h持续泵入控制心律失常，期间患者自主心率短暂恢复，但每次维持时间均不超过2 min。经过28次电除颤，持续抢救2 h后，患者恢复至自主心律，心率90 次/min, 节律不稳定，收缩压45 mmHg, 舒张压30 mmHg, 双侧瞳孔散大，直径约7 mm, 予急诊床边行ECMO术，经左股静脉、左股动脉置入，静脉-动脉转流模式(VA-ECMO), 机器运转顺利。随着IABP、ECMO的应用，患者循环逐渐稳定，瞳孔恢复到直径3 mm。第5天患者神志转清，血管活性药物减停，心脏超声示: EF值56%，左室收缩功能正常。予以拔除IABP及ECMO导管，第9天拔除气管插管，患者生化检查示: 肌酐320 μmol/L, 肌酸激酶57 700 U/L, 肌酸激酶同工酶12 500 U/L, 肌红蛋白352 U/L, 少尿，考虑患者横纹肌溶解，予继续行CRRT治疗，经35 d的CRRT治疗与护理后，尿量增多，约2 500 mL/d, 肝肾功能逐渐恢复，一般情况良好。该患者共经过42 d的抢救和护理，转入普通病房治疗后康复出院。

2 护 理

2.1 电风暴的急救与护理

电风暴是心率失常中的严重类型，是指24 h自发2次或2次以上的室速或室颤，伴血流动力学不稳定，需要紧急临床处理的临床症候群[3]。电风暴发作会危及患者生命，此时最重要的措施是快速除颤或复律，在抢救过程中，医护人员必须保持冷静，果断判断患者病情变化。该例患者在入科第2天凌晨反复出现室颤，床边护士准确识别心电监护的室颤波形，第一时间发现和处理，在医护共同合作下，给予快速除颤(150、200 J)和胸外心脏按压，并遵医嘱大剂量应用胺碘酮(180 mg/h微泵泵入)，该患者发病无规律性，间断短时间恢复自主心率而又反复出现室颤，密切观察患者生命体征、意识、瞳孔情况，及时记录心电监护异常波型、心搏骤停及药物不良反应。电风暴发作期加强护理人力，安排专人在床边巡视，备好各种抢救仪器药品，准确发现预警信息，确保患者得到及时、有效的治疗与护理。患者经过28次电除颤和持续积极的抢救后，自主心率恢复。反复除颤复律易发生皮肤灼伤[4], 除颤前于电极板上均匀涂抹足量导电胶，在有效范围内适当更换除颤位置，因患者需频繁除颤，予更换一次性粘贴除颤电极贴于相应部位，避免患者皮肤灼伤也节省了抢救时间。患者电风暴终止后，胸部皮肤有部分轻度灼伤，予重组人生长因子凝胶涂抹后痊愈。

2.2 ECMO联合IABP治疗的护理

保持机器正常运转及ECMO、IABP系统管道装置的密闭性，观察2种治疗联合后各自的参数变化，该例患者ECMO辅助经左侧股静脉、股动脉行静脉-脉转流模式(VA-ECMO), 转速3 000～3 500 转/min, 血流量3.0～3.5 L/min, 空氧混合器氧浓度100%, 氧流量3.5 L/min, 离心泵运转期间，保持血流速度稳定，心肺功能好转后逐渐降低流速。ECMO管路缝扎固定后再用绷带捆扎，固定于腿部，避免扭曲和成角，保证引流和回血通畅，防止滑脱，翻身或者位置变动时由专人固定引血管和回血管，并检查外露钢丝长度。严密监测血流动力学指标，如有创动脉血压、平均动脉压、中心静脉压等指标，维持动脉氧分压达90 mmHg以上，混合静脉血氧饱和度>60%。ECMO的氧和器是中空纤维膜，每小时用电筒照射模肺颜色有无变化，颜色变深考虑有凝血、血栓倾向，应及时更换膜肺并酌情调节肝素剂量[5], 观察血浆有无渗漏，管道有无抖动、气泡，有异常及时汇报医生处理。做好应急预案，如离心泵故障，应立即取下离心泵泵头，用备用手摇泵运转离心泵，床边备好应急电源，确保ECMO正常运行及安全。每班根据《ECMO护理核查记录单》进行离心泵、模肺、管路和运行情况的监测和记录。该患者ECMO运行第2天发现管路有抖动现象，予调整体位后仍有抖动现象，当时监测患者中心静脉压3～4 mmHg, 收缩压80～90 mmHg, 舒张压40～50 mmHg, 脉氧饱和度92%, 考虑容量不足所致。遵医嘱予加快补液速度及调整ECMO流量后，循环较前好转，管路抖动停止。ECMO为机体组织与器官提供稳定血供，满足机体氧需的同时，也能够让心脏得以“休息”，研究[6-7]显示V-A ECMO可以减轻心脏前负荷，但同时增加心脏后负荷，导致室壁张力增加，从而使冠脉灌注降低，增加心肌氧耗, IABP正好可以弥补这方面不足，该例患者IABP经右股动脉置入，选择心电触发，反搏比例1∶1, 密切观察患者收缩压、舒张压、平均压、反搏压及反搏波形, IABP气囊在左室舒张初期充气，使冠脉灌注压力增高，在左室收缩开始前排气，左心射血阻力明显降低，减轻左室负荷，提高心输出量，改善心肌供血供氧。反搏前后的压力变化反映了反搏效果[8], 反搏后的动脉收缩压和舒张末期压力较无反搏时降低，而平均压上升，反搏有效，随着患者心肺功能的好转, ECMO与IABP在使用4 d后拔除。

2.3 出血的观察与预防

ECMO治疗过程中，由于血液在体外与大量非生理的异物表面接触，血液处于一种持续高凝状态，必须进行全身抗凝治疗，但这也增大了出血风险。肝素是最常用的抗凝剂，予持续泵入, IABP及CRRT治疗无需额外抗凝。每2 h监测活化凝血时间(ACT), 每4 h行凝血功能监测，调节肝素用量，使ACT维持在150～200 s。观察患者各种管路穿刺处敷料渗血情况、有无黑便以及患者口腔、鼻腔黏膜处有无出血征象。注意患者神志、瞳孔变化，预防颅内出血，选择低负压吸痰，以能吸出痰液的最小压力为宜; 减小吸痰管插管深度，以能引出患者咳嗽反射为宜[9], 防止气道内出血。为减少反复穿刺造成的局部血肿，采用有创动脉导管内采血，动脉置管压力套装内生理盐水持续加压冲洗。治疗过程中，患者血小板低至43.0×109/L, 予输注血小板、补充凝血因子、调整肝素用量等治疗后，血小板计数逐渐上升至正常水平。

2.4 肢端循环的监测

由于ECMO及IABP置管都在下肢，因此要严密观察患者下肢血运情况，注意下肢有无僵硬、苍白、肿胀、足背动脉搏动情况、皮温，本例患者ECMO、IABP撤离后右下肢出现非凹陷性肿胀，皮肤温度升高，肌张力增加，右足背动脉搏动减弱，右脚后跟及胫骨前皮肤出现大面积瘀斑，右下肢活动障碍，立即行急诊B超检查提示右下肢皮下、肌间隙水肿，未见血栓。予抬高肢体，硫酸镁外敷，测量并记录右腿围，并将左右侧肢体进行对比，观察肿胀消退情况。瘀斑处予喜疗妥外涂，请康复科会诊后行床边四维肢体综合运动疗法，低频脉冲电治疗，经过近20 d的康复治疗与锻炼，患者右侧肢体感觉恢复正常，肌力4级。

2.5 CRRT治疗横纹肌溶解的护理

横纹肌溶解最主要的并发症是急性肾衰竭，病死率高，采用血液净化迅速清除体内过多的游离肌红蛋白是治疗本病的重要环节[10], 该患者CRRT治疗血管通路选择右颈内深静脉置管，予连续性静脉-静脉血液(CVVHDF)方式。采用前稀释联合后稀释法输入，置换液流量2.0～4.0 L/h, 血流量150.0～200.0 mL/min, 5%碳酸氢钠经静脉输入，根据血气分析结果调整碳酸氢钠入量。确保CRRT管通路通畅，维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的基础，每日进行导管评估并记录，每班观察穿刺部位是否出现红、肿、热、痛等迹象，严防导管相关性血流感染。此例患者透析置管使用15 d后，穿刺点处渗液严重，导管贴紧血管壁造成血流不畅现象，调整角度后无效，予以拔除后重新置管。仪器运行中监测动脉压、静脉压和跨膜压力，观察超滤液速度、超滤状态是否正常，及时处理报警，严密观察患者生命体征的变化，准确评估容量状况及每小时液体平衡情况。每4 h监测1次血钾值，定期监测尿素氮、肌酐、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白的变化。经过35 d的CRRT治疗与护理后，患者尿量增多，肾功能恢复。

2.6 心理护理

爆发性心肌炎患者的病情都比较危重，另因该患者是青少年，对各种治疗知识缺乏认知，而ICU病房家属不能陪护，更加重了患者的焦虑感，护理人员应多用安慰性话语或肢体语言与患者互动交流，适当满足其合理要求，还可通过手机微信平台传递思念亲人的情感。将各种操作尽量集中进行，鼓励患者夜间尽早入睡，建立接近正常的睡眠周期，以利于心肌恢复。

3 小 结

本研究中，此例患者发病急，进展凶猛，提供成功治疗的时间窗非常短暂，病死率高[11]。据文献[12]报道, ECMO支持的指征为心律失常、终末器官衰竭和循环衰竭，而这些指征的早期临床表现是以心率、心律和血压及全身灌注等改变为主。医护人员严密监测患者各种指标及病情变化，在该患者并发电风暴后给予积极抢救，为进一步治疗争取到宝贵时间，而ECMO联合IABP辅助治疗，可迅速缓解患者机体缺氧状态，血流动力学逐渐趋于稳定，使患者心肺早期得到有效休息，为损伤心肌可逆性病变的恢复提供了机会。CRRT治疗可有效改善患者急性肾衰竭状态，使横纹肌溶解症得以控制，但是ECMO、IABP、CRRT的联合应用，是高消耗、高创伤性的生命支持方式，技术专业性强，并发症较多，对护理人员的工作也提出了更高的要求。本例患者在ECMO治疗过程中，因下肢制动，导致大腿根部出现压力性损伤，虽经精心护理后皮肤损伤愈合，但仍给患者带来了痛苦，因此护理人员需要不断学习并总结经验，以便预见性地采取有效主动的护理，预防或减少并发症的发生，为患者提供更专业的护理。