Tp-Te间期增大对射血分数保留性心力衰竭患者心血管不良事件的预测价值

李国敬，刘玲梅

(天津市海河医院，天津300350 )

射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)是指左室射血分数(LVEF)仅轻微下降或处于正常范围、通常不会低于40%的心力衰竭，发病主要病因是心脏舒张功能不全。国外流行病学资料显示，HFpEF已成为心衰的主要类型，占心力衰竭总发病人数的40%～70%,平均50%[1]。HFpEF随着病情的发展，在心电图上会呈现电活动异常现象，容易引发恶性心律失常、心源性猝死等心血管不良事件[2](MACE)。目前心电图参数T波峰-末间期(Tp-Te间期)的最新研究进展表明其预测MALE的临床价值，在近期临床预后评估、抗心律失常药物疗效评估、心肌缺血程度判断、临床治疗指导均有重要意义，但是关于其在HFpEF中的研究尚少。因此本文旨探讨Tp-Te间期增大对HFpEF患者发生MACE事件的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月～2017年6月于我院住院治疗的82例HFpEF患者，其中男38例、女44例，年龄45～79(68.04±8.38)岁，合并冠心病62例，高血压病60例，糖尿病33例。以住院期间是否发生MACE[住院期间发生致死性恶性心律失常(室性心动过速、心室扑动及心室颤动)、心源性休克、心源性死亡]分为不良事件组和非事件组，不良事件组30例，男15例、女15例，年龄(68.83±9.00)岁，空腹血糖水平为(7.33±3.09)mmol/L，胆固醇水平为(4.16±1.19)mmol/L，合并冠心病21例、高血压病21例、糖尿病13例；非事件组52例，男23例、女29例，年龄(67.58±8.05)岁，空腹血糖水平为(7.01±3.39)mmol/L，胆固醇水平为(4.37±1.39)mmol/L，合并冠心病41例、高血压病39例、糖尿病20例，两组患者年龄、性别比、血糖及总胆固醇水平、合并症差异均无统计学意义(P均﹥0.05)。纳入标准：①所有患者均符合中华医学会心血管病学会制定的关于HFpEF的诊断标准(LVEF>45%)[3]，并按纽约心脏协会分级方法进行心功能分级；②24 h动态心电图或住院期间心动图、心电监护发生过室性心动过速、心室扑动及心室纤颤；③患者对检查知情同意。排除标准：①合并感染、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、血液疾病、免疫系统疾病、甲状腺疾病，近期服用糖皮质激素及免疫抑制剂等；②入院24 h内死亡的患者；③束支传导阻滞、预激综合征、心房颤动；④电解质紊乱；⑤1个月内使用过胺碘酮、索他洛尔等药物者；⑥永久心脏起搏器置入患者；⑦心电图中4个以上导联T波不明显或影响T波终点判定的情况。

1.2 观察指标及方法 所有患者入院后次日清晨抽取空腹静脉血，采用全自动分析仪测定空腹血糖、总胆固醇；采用电化学发光法测定血浆N端B型脑钠肽原(NT-proBNP)水平；采用超声仪记录超声心动图指标：左心室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(VST)、左室后壁厚度(LVPWT)；采用使用12导联同步心电图机测量Tp-Te间期，均由同一医师完成，测量入院后24 h内常规12导联同步心电图，纸速为25 mm/s，振幅为10 mm/mV。Tp-Te间期的测定：T波顶峰为T波的顶点，若T波呈现双峰时，则记录其最高峰为顶点。T波终点确定：测量T波降支与等电位线(基线)的交点，如果交点不清楚，则测量T波降支切线与基线的交点；但有U波时，则以T波与U波的交界最低点为准。所有患者连续测量3个心动周期的Q-T间期及相关的Q-Tp间期，之后取平均值，Tp-Te间期计算公式为[4]：Tp-Te间期=Q-T间期-Q-Tp间期。研究中均选取胸前导联V2～V4作为Tp-Te间期测量的统一选择，选取所测量的心电图中最大Tp-Te间期。记录两组患者住院期间发生MACE情况。

2 结果

2.1 两组患者NT-proBNP水平、Tp-Te间期及超声心动图指标比较 不良事件组NT-proBNP水平、Tp-Te间期及VST、LVPWT与非事件组比较有统计学差异(P均<0.05)，见表1。

表1 两组患者NT-proBNP、Tp-Te间期及超声心动图指标比较

2.2 HFpEF患者Tp-Te间期与NT-proBNP、LVEDD、VST和LVPWT的相关性分析 Tp-Te间期与NT-proBNP水平、VST及LVPWT均呈正相关(r分别为0.227、0.265、0.323，P均<0.05)。

2.3 HFpEF患者发生MACE的多因素分析 Tp-Te间期与HFpEF患者发生MACE呈独立正相关(P<0.05)，见表2。

表2 HFpEF患者发生MACE的多因素分析

3 讨论

HFpEF是临床常见的复杂疾病，临床研究发现高龄、女性、高血压、糖尿病、冠心病、房颤等是HFpEF的主要危险因素[1]，心肌代偿性重构和肥大、心肌顺应性降低、动脉弹性减退、血管僵硬度增加、心脏后负荷增加等均能够导致心脏舒张功能减退，是目前心血管病最终病死的重要原因[5]。HFpEF患者一旦遭受各种诱因刺激，发生MACE的风险增大，包括恶性心律失常及心脏性猝死等，最终导致不良预后。

多项研究证实心室肌跨壁复极离散度(TDR)增加是导致恶性心律失常的重要电生理基础[6,7]。Yan等[8]在研究TDR与心电图T波之间关系时提出Tp-Te间期可作为反映TDR的心电图量化指标。正常时Tp-Te间期为80～100 ms，当Tp-Te间期增大时，提示易损期增宽，易形成折返，促进室性心动过速或心室颤动等恶性心律失常的发生[9]。近些年的研究显示Tp-Te间期与诸多MACE如尖端扭转型室速、阵发性室性心动过速、心室颤动、心脏性猝死的发生密切相关。Wolk等[10]研究了电生理检查所诱发的室性心律失常与Tp-Te间期的关系，结果显示，有室性心律失常组比无室性心律失常组的Tp-Te间期明显要长。许兰芳等[11]对102例急性心力衰竭患者是否发生MACE进行分组，比较Tp-Te间期，结果显示不良事件组Tp-Te间期显著大于非事件组，且Tp-Te间期与MACE呈独立相关，认为长Tp-Te间期是急性心力衰竭患者发生近期MACE的高危因素。

本研究结果显示，不良事件组NT-proBNP水平、Tp-Te间期及VST、LVPWT均显著高于非事件组，差异有统计学意义，说明HFpEF患者随着Tp-Te间期增大MACE的发生率也增大。分析其机制可能是HFpEF患者VST及LVPWT增厚导致心室肌电生理改变，心肌细胞中M细胞区的单相功能性传导受阻，向外复极电流增加，引起折返环缩短，多部位的激动在心肌层中折返，进而增加心室颤动或室性心动过速等恶性心律失常的发生。另外，心功能不全造成室壁张力增加，导致心室肌动作电位时程和有效不应期缩短，其缩短程度的不一致引起TDR增大，Tp-Te间期延长。张萍等对158例确诊冠心病的患者按照是否发生恶性心律失常分组，测量Tp-Te间期和QTd，结果显示发生恶性心律失常组Tp-Te间期和QTd均大于对照组，但Tp-Te间期在预测恶性心律失常中的临床价值高于QTd，是强有力的指标。

本研究进一步对HFpEF患者发生MACE的危险因素进行了Logistic回归分析，矫正混杂因素后结果显示，Tp-Te间期与HFpEF患者的MACE发生率呈独立正相关，因此本研究认为Tp-Te间期增大是MACE发生的独立危险因素。

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