铜陵试水 城市紧密型医联体改革

郭敏

来自紧密型医联体试点改革的一组数据让铜陵的深秋变得温暖。

2018年1-10月，医联体上转病人4715人次，同比增长66.37%;下转病人1438人次，同比增长121.2%。同时，基层门诊同比增长30.74%，慢性病患者基层就诊率增长8.7%。

自今年3月启动医改以来，铜陵紧紧结合实际需求，大胆改革创新，体现出破解医改难题、构建全新医疗服务体系“先行者”和“排头兵”的责任担当。近日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组以一整期简报专门介绍了铜陵市推进城市紧密型医联体建设，构建特色整合型健康服务体系的创新做法。

那么，在紧密型医联体改革试点中，铜陵针对目前医疗体系中的“梗阻”，开出了哪些“药方”？取得了什么“疗效”？

“新旧交织”的梗阻

2018年3月，赵开荣就任铜陵市卫计委主任的第二天，就接到了紧密型医联体试点改革的“命题作文”。

铜陵早在2014年5月就成立了5个医联体，在推进医疗体制改革中取得一定成效。但随着时间推移，新问题和旧矛盾不断积累，成为阻碍医疗体系健康发展的“梗阻”。

新问题主要来源于新需求的产生。一方面，构建大卫生大健康体系，全方位全周期保障人民健康成为新的时代需求;另一方面，人民群众的健康需求在升级，对差异化、个性化的医疗服务渴望强烈。

旧矛盾则是原医联体“联体不联心”的弊端日渐凸显，医联体的效力难以发挥。

从体制机制层面上来说，原医联体缺乏内生动力，成员单位没有从本质上实现一体化，人员、资源、信息的整合利用不到位，“签约”和“非签约”居民在看病就医便捷、优惠等方面没有差异，导致居民依从度不高。

从政策保障上来说，医保杠杆作用发挥不充分，不能有效引導、激发医疗机构主动规范诊疗行为和引导居民形成合理就医习惯，特别是不能有效推进签约服务的深入。同时，硬件要改造，软件要提升，财政补偿作用却不足。

从服务能力上来说，基层普遍缺乏公卫人员、专科医生和经验丰富的护理人员，服务能力满足不了居民需求，近年来基层首诊率、门诊人次均呈递减趋势。而核心医院专家下而不沉，未形成制度化、常态化，2017年，专家下沉仅30余人次。同时，上下协同不足，双向转诊流程不畅，特别是下转少、下转难，基层适宜技术推广应用与基层需求有较大差距。

摸清“症结”，就要拿出切实可行的“诊疗方案”。铜陵市委书记李猛对改革提出：“要坚持改革正确方向，突破体制机制障碍，边试点探索，边总结完善，努力形成医改铜陵经验和健康中国铜陵新模式。”

结合自身实际，铜陵明确改革思路：坚持目标导向、需求导向和问题导向，坚持“小切口大动作”，以做实做细做优家庭医生签约服务为切入点，围绕“体系升级、服务升级、管理升级、保障升级”，突出医保支付方式创新，突出医防融合创新，推进城市紧密型医联体建设，构建具有铜陵特色的整合型健康服务体系，为群众提供全方位全周期健康服务。

“合纵连横”的体系

“以前约一个专家下来坐诊，要反复沟通，现在不仅有固定专家加入社区家庭医生团队，而且通过‘钉钉点单，很快就能预约到各科室的专家。”紧密型医联体改革后，天桥社区卫生服务站站长杨晓玲切实感受到了变化。

此次紧密型医联体改革，剑指以往医联体碎片化、松散化的弊端，通过构建“合纵连横”的组织体系，推进医联体内部深度融合。

纵向上，建立了以市立医院为核心，覆盖22家基层医疗卫生机构的“1+22”紧密型医联体。成立联合党委、理事会和“五部一室”，制定《章程》，统一管理医联体事务。

在横向上，建立了“公卫+医疗”的跨部门协同机制，构建医防融合两级组织网络：市级疾控、妇幼保健、精神卫生等公卫机构业务负责人与核心医院业务负责人共同组成医防融合指导中心，市级公卫专家和核心医院专家下沉社区，与社区全科医生共同组成6个医防融合工作组。

“联体”更重要的是“联心”，铜陵以壮士断腕的魄力打破人员、信息、资源、利益共享的壁垒。在人员上，统一招聘、培训、交流工作人员，统一委派财务人员;在资源上，统一检验、标本和会诊诊断，统一药品、设备集中采购，同时，建立医联体短缺药物储备，居民在社区就可以获得需要的药品，确保了用药连续性。

在最关键的利益融合上，结合三甲医院控成本、强内涵的需求和基层医疗机构提能力、增服务的困局，倒逼双方“抱团取暖”，形成发展的利益共同体。以医保打包预付为纽带，引导双方共同提质增效，合理控制成本，形成利益共同体。医联体建立统一考核制度，实行全员积分制、特岗工分制和医保基金双控制，多劳多得，优绩优酬，最大程度激发工作积极性。

同时，借力信息化支撑，建立覆盖医联体所有单位的双向转诊平台，畅通双向转诊通道。推动基层HIS、公卫系统与核心医院信息的互联互通，为居民提供智能化服务。

“合纵连横”的紧密型医联体成为真正意义上的“一家人”，从“单打独斗”到“携手并进”，在破解居民看病难的基础上，为居民提供整合型健康服务。

多元合一的服务

天桥社区的黄大妈一天中午突然出现了身体不适，在社区医院首诊后，被判定有脑出血的可能，社区迅速通过双向转诊平台联系了市立医院神经内科。黄大妈经过治疗病情好转后，又通过下转渠道回到天桥社区医院进行康复，社区为黄大妈开通了家庭病床，她躺在家里，就可以接受家庭医生团队到床边的治疗。

此外，黄大妈签约了家庭医生，在诊疗费用上，可享受“一提、一免、两减、一增”的优惠政策。

黄大妈的就诊经历正是整合型服务的具体体现。在此次紧密型医联体改革中，铜陵以服务对象为主线，围绕“早预防、早发现、早诊断、早治疗、早控制”，推动优质资源下沉，提升基层服务能力，构建从预防到治疗、康复、护理为一体的健康服务闭环。

服务升级，核心在于提升基层服务能力。结合基层实际需求，铜陵创新提出三种“点单式”精准下沉。第一种是社区提出申请，由医联体事务部进行评估，组成一名专科医生任组长，三到四位其他科室专家参与的团队进驻社区。比如天桥社区心血管病人集中，专门“点单”核心医院心血管疾病专家陆润生下沉，深度融入坐诊、管理、带教、查房、健康指导等日常工作。第二种是基层卫生机构通过手机APP，直接在线预约专家的流动专家库，目前共吸纳了81名中级以上职称的医、技、药、护人员，已有1174人次专家接单下沉。高年资护士下沉是第三种方式。核心医院选派6名具有二十多年工作经验的护士下沉社区，充分发挥高年资护士在管理、联络、带教、推广特色项目等方面的积极作用。

服务升级，其次要有差异化的服务方案。在资源下沉的过程中，铜陵突出家庭医生团队的丰富性，根据不同社区居民健康需求差异，组成46个家庭医生团队，形成“1+1+N”模式，即1个全科医生+1个社区护士+N个多学科专家，“N”或是专科医生、或是公卫人员，每个社区对口服务。

此外，针对签约居民的健康需求，在提供基础性服务的同时，为重点人群开发出个性化的特色服务包，如0-3岁儿童服务包、孕产妇服务包等。

服务升级，还在于延长健康服务的链条。铜陵为签约居民提供了预防、保健、健康咨询、疾病筛查、干预、诊疗等全方位签约服务。针对日趋增长的慢性病群体，更是加强了干预力度。“我们创新开发糖尿病和脑卒中人群干预服务包，可上门进行服务，把治疗关口前移，控制病情加深，深受居民欢迎。”铜陵市疾控中心下沉专家黄永告诉《决策》，这两个服务包经过试点后将在全市推广。

在发挥医疗、公卫人员主导作用的同时，广泛吸纳社会力量参与慢病管理，并开展“糖友之家”“愛心港湾”等特色服务项目，避免慢性病由“腠理”向“骨髓”转变。

随着紧密型医联体的逐渐发力，医疗卫生服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。但要保持医改效果的长效机制，还需要一套行之有效的保障机制。

多措并举的保障

“打造全省可推广、全国可借鉴的医改新模式，我们被推向医改大潮的风口浪尖。是手把红旗、勇立潮头？还是等靠要盼、随波逐流？”铜陵市立医院院长何向阳在一次党委会上发出有力的改革之问。

此次医改启动伊始，即成立了联合党委，通过“四大工程”、“四心四比”、七一演讲、党课等结合具体工作的党建活动统一员工的思想，让每一个员工充分认识医改对于居民、医院、社会的重要意义。

“现在，我们的员工都很明确，下基层不是为了完成任务、多得绩效，而是要成为医疗卫生文化传播的使者，这也是我们为什么能够顺利推进医改的重要原因。”何向阳表示。

党建引领医改前行，医保支付方式的改革则充分发挥了杠杆调节作用，铜陵创新签约人口总额预付制度，实行“总额预付、结余留存、合理超支补助”，等于把以前的收入转化成了医联体的成本，以“控成本”催生医改的内生动力。

在医保基金管理上，医联体运行过程中将预付的签约居民医保基金作为收入，签约居民当期发生的费用作为支出，分别核算到基层医疗卫生机构和核心医院科室，采取结余按比例分配。其中，社区卫生服务机构按结余的30%兑现，核心医院业务科室按20%兑现，不合理超支按比例扣除。促使医保基金管理从“要我控”到“我要控”转变，扭转以往大医院通过做大收入来争抢份额的不良局面。

财政补偿机制更激发了医疗机构参与改革的积极性，通过进一步加大市、区两级财政投入，合理提高购买标准。2018年，基本医疗购买标准人均提高16元，按150-200元/天/人标准购买专家下沉服务。同时，进一步完善以奖代补，实行社区卫生服务机构提标补助和项目补助，2018年，安排60万元项目经费，支持6个医防融合项目组开展工作，并明确其中50%用于下沉公卫人员津贴补助，为医改顺利推进提供资金保障。

多方共赢的成效

天井湖社区养老院一位孤寡老人生了严重的褥疮，通过紧密型医联体，老人在感染和护理学科专家精心治疗下，解除了痛苦。事情传开后，赵开荣更坚定了改革的初心：“让有温度的医改，温暖我们的城。”

这种温暖随处可见。对老百姓来说，寻医问诊更加方便，在家门口就可以和专家交流，还能获得一对一的个性化指导。

充分感受到家庭医生签约服务带来的超值、贴心服务，主动签约的居民越来越多。2018年以来，新增签约人口23711人，合计签约人口64793人。签约率达32.91%，增长12.04 %，续签率达93.2%。

令人欣慰的是，慢性病得到规范控制。截至目前，老年人规范管理率达76%，高血压规范管理率达64%，控制率达51%，糖尿病规范管理率达58%，规范管理率达58%。

对医疗守门人来说，职业成就感倍增。“通过亲身经历，我领悟到护理工作在社区这片小天地里的大作为。”下沉护士程英姿在日记里发出了下沉专家的心声。如今的医联体，正以新的面貌和作为赢得各方认同。

对社会来说，医疗水平能力整体得到提升。基层卫生机构服务能力有了长足进步，信心和底气更足;核心医院综合实力增长，学科建设和服务能力都得到提升，新项目、新技术不断增加。“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的城市分级诊疗就医新格局正在形成。与此同时，医保基金杠杆作用进一步显现，临床路径管理率增长23.05%，药占比下降1.25%，人均医疗费用负担比例下降2%。

从春天萌发，到硕果初结，紧密型医联体改革的路上，有激情、有活力、有创新、有成果，但医改之路不会停歇，更多的创新正在酝酿。正如铜陵市长胡启生所言，要将改革进行到底，努力为群众提供公平可及、系统连续的健康服务。