北京市平谷区农村社区医院恙虫病筛查结果分析*

张立芹 田丽丽 林 晖 梁慧杰 薛 慧 刘志强

(1.北京市平谷区疾病预防控制中心，北京 101200； 2.北京市疾病预防控制中心， 北京市预防医学研究中心传染病地方病控制所，北京 100013)

恙虫病潜伏期为4～21 d，一般10～14 d。患者急性起病，主要临床特点为发热、特异性焦痂或溃疡、淋巴结肿大和皮疹。恙虫病症状轻重不一，从无症状、症状轻微，到多器官衰竭，甚至死亡，误诊率可达7l%，重症病例病死率高达60%(何时军，2012)。恙虫病存在较高比例的轻症感染病例，增加了疾病诊断的难度，易于误诊。2013年在平谷区开展的健康人群恙虫病调查研究显示，平谷区实际感染人群预计在4万人左右(田丽丽等，2013)，而报告的医院诊断病例仅有几百人。平谷区恙虫病病例主要由平谷区三级医院(平谷区医院和平谷区中医院)诊出，由于基层医务人员对该病缺乏认识，故易发生误诊和漏诊。为了做好恙虫病早期诊断，促进病例的诊断，在平谷区开展社区医院恙虫病筛查项目，以期为在社区就诊的恙虫病患者的早发现、早诊断提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 调查地点选择

1.1.1疫情网报病例监测点：选择具有诊断经验的三级医院(平谷区医院、平谷区中医院)作为监测点，各科室接诊疑似恙虫病病例、临床诊断病例、实验室确诊病例后按《恙虫病预防控制技术指南(试行)》进行诊断和报告。分析各医院诊断报告的疫情网(中国疾病预防控制信息系统)报恙虫病病例特征。

1.1.2社区监测医院的选择：结合近6年疫情网报病例的现住址和人群血清学监测结果分析，选择发病率较高的乡镇社区医院作为监测单位，按照发病率由高到低的原则选择社区监测医院，要求参与调查的乡镇位于平谷区不同方位，王辛庄镇(平谷区中部)、峪口镇(平谷区西部)、黄松峪乡(平谷区东部)这3个乡镇的社区医院被纳入本研究，此外考虑到野外旅游者为本病的高危人群，增加金海湖旅游风景区作为研究地区。研究对象纳入标准：(1)2016年9—11月就诊；(2)有流行病学史；(3)发热、淋巴结肿大或皮疹(含斑疹、丘疹、斑丘疹)；(4)排除其他已知疾病，常规抗菌药、感冒药治疗无效的病例。符合上述4项标准的病例纳为研究对象。

1.2 标本采集

用无菌真空采血管采集病人非抗凝血3～5 mL，用于血清抗体检测。采集后，及时分离血清，血清标本可暂时于4 ℃保存，若超过48 h，-20 ℃保存。发病后7 d内采集急性期血清，发病14～28 d内，采集恢复期血清，血清用于ELISA法检测。急性期用肝素抗凝BD真空采血管采集血液3～5 mL(尽可能在病人使用抗生素前进行血液标本的采集)，用于PCR检测。所有监测病例均需填写恙虫病监测病例登记表，登记一览表由医院疾控科或防保科每月收集1次，上交平谷区疾控中心。

1.3 实验室检测

1.3.1ELISA法检测抗体滴度：采用InBios公司生产的恙虫病Scrub Typhus DetectTM IgG ELISA System试剂盒进行检测，严格按照说明书操作，结果判断按试剂盒说明书进行。阴性对照<0.200，阳性对照>0.500，结果有效，否则需要重新测定。

1.3.2PCR检测：以恙虫病东方体56 kDa蛋白为靶基因进行巢式PCR检测。恙虫病东方体首先利用商品化的试剂盒(货号：69506，QIAGEN)提取DNA。然后通过巢式PCR扩增其56 kDa蛋白的基因。第1轮反应采用外引物a(5′-T A C A T T A G C T G C G G G T A T G A C A-3′)和b(5′-C C A G C A T A A T T C T T C A A C C A A G-3′)，第2轮反应采用外引物a’(5′-G A G C A G AG C T A G G T G T T A T G T A-3′)和b’(5′-T A G G CA T T A T A G T A G G C T G A G G-3′)，加入模板量为5 μL，检测体系按照One Step RT-PCR Kit试剂盒(QIAGEN)说明书进行配制。两轮上机反应一样：94 ℃ 5 min，94 ℃ 1 min、50 ℃ 1 min(35个循环)，最后72 ℃ 延伸5 min。恙虫病东方体PCR扩增产物经凝胶成像系统分析表明，在150～168 bp处出现特异性扩增条带，即初步判断有恙虫病东方体DNA检出。

1.4 统计学分析

在知情同意的情况下，采用自行设计问卷对研究对象开展问卷调查，调查内容包括患者基本信息、症状、首诊诊断情况。将患者本次就诊信息和问卷调查内容录入EpiData 3.1数据库，采用SPSS 21.0进行统计学分析。其中率和构成比被用于对资料的统计学描述。组间率和构成比的比较采用χ2检验，本研究中n>40，当所有T(理论频数)≥5时，用非校正公式计算χ2值；当有1≤T﹤5时，用连续校正公式计算χ2值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区监测病例流行病学特征

本研究累计接诊符合社区恙虫病项目筛查病例定义的患者117例，其中男性59例，女性58例。应用ELISA和PCR法检测患者血液标本，按照《恙虫病预防控制技术指南(试行)》判定结果。监测结果表明，PCR检测阳性46例，ELISA检测阳性12例，其中男性恙虫病阳性病例30(50.85%)，女性28(48.28%)。χ2检验结果表明，社区监测病例男女性抗体阳性率无统计学差异(χ2=0.077，P=0.781)。

社区医院9月接诊筛查病例52例，10月接诊46例，11月接诊19例。其中恙虫病阳性病例9月20例，10月30例，11月8例。ELISA和PCR法结果显示，社区监测病例总体阳性检出率为49.57%，其中9—11月病例阳性检出率分别为38.46%、65.22%和42.10%。不同月份间阳性检出率有统计学差异(χ2=7.496，P=0.024)，其中10月社区医院监测病例恙虫病抗体阳性率最高。9月与11月监测病例阳性率无统计学差异(χ2=0.077，P=0.781)。

按照≤20、21～40、41～60和≥61将筛查对象分组，不同年龄组阳性检出率分别为1.72%、6.90%、62.07%和29.31%。监测对象年龄组间抗体阳性检出率有统计学差异，41～60岁组阳性检出率最高62.07%，其次为≥61岁(阳性率29.31%)。见表1。

2.2 临床诊断病例流行病学特征

2.2.1病例发病时间、诊断时间统计结果： 2016年北京市平谷区累计确诊恙虫病病例156例，平谷区病例均由平谷区医院和平谷区中医院报告。病例发病时间为2016年6月7日至2016年11月28日，2016年6月报告病例数1例，9月报告5例，10月报告123例，11月报告27例，病例发病高峰在10月，其中10月中下旬病例数较多，见表1。10月报告的病例数占全年确诊病例数的78.85%，报告病例数居第2位的11月(17.31%，27/156)。

病例3 d内明确诊断的仅14例(8.97%)。第1周明确诊断的65例(41.67%)，第2～4周明确诊断31例(19.87%)。在病程超过1个月的病例中，8～15周确诊病例65例，病程最长的第29周才确诊。见表1。

表1 恙虫病临床诊断病例发病时间、发病诊断时间差统计结果Tab.1 Statistical results of disease time and diagnosis time of the clinical diagnosis cases

2.2.2年龄分布：恙虫病病例年龄20～86岁，男性80例，女性76例，男女性别比为1.05，年龄中位数59岁，21～60岁组发病人数较多(占病例总的91.03%)。

2.2.3职业分布：2016年恙虫病本市感染病例职业分布中居前两位的分别为农民(130/156, 83.33%)、家务待业及离退休人员(18/156, 11.54%)。病例具有明显的职业聚集性，农民为恙虫病东方体感染的高危人群。见表2。

2.3 疫情网报病例与社区监测阳性病例特征比较分析

医院常规诊断疫情网报病例男女性别比1.05，社区医院筛查阳性病例1.07，两组病例性别构成无统计学差异(χ2=0.003，P=0.954)。应用连续校正计算，两组病例年龄构成有统计学差异(χ2=70.171，P<0.001)。

因为农民为北京市恙虫病高危人群，本研究将疫情网报病例和筛查病例中农民构成比进行比较，监测病例中农民构成比(94.83%，55/58)高于疫情网报病例(83.33%，130/156)，用连续校正公式计算χ2值，疫情网报病例和筛查病例职业构成有统计学差异(χ2=11.042，P=0.026)。

将恙虫病阳性病例发病就诊时间差按照≤3 d，4～7 d，≥8 d分类，社区筛查病例≤3 d诊出41例(70.69%，41/58)，4～7 d 14例(24.14%，14/58)，≥8 d 3例(5.17%，3/58)。应用连续校正计算，与疫情网报病例比较，社区筛查病例发病诊断时间差有统计学差异，筛查病例7 d内就诊病例构成比远高于疫情网报病例(χ2=58.814，P<0.001)。

3 讨论

我国的恙虫病按照流行季节、流行范围、宿主动物、媒介恙螨、病原体毒力和临床表现等分为夏季型、秋季型和冬季型3种季节类型(陈胤忠等，2016)。恙虫病(scrub typhus或tsutsugamushi disease)，又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体(Orientiatsutsugamsushi，Ot，原称恙虫病立克次体(Rickettsialtsutsugamushioi)所引起的自然疫源性疾病。以鼠类为主要传染源，经恙螨幼虫叮咬传播。临床以发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹为特征，严重者可发生死亡。研究发现该病在丘陵地区存在聚集现象(丁磊等，2012)。目前，北京市恙虫病病例数超过了其他自然疫源性疾病报告病例数的总和(窦相峰等，2016；刘园等，2016；牟笛等，2016；田丽丽等，2016；郑阳等，2016；徐艳利等, 2017)，成为威胁北京农民健康的主要自然疫源性疾病之一。

表2 北京市恙虫病临床诊断病例和社区医院监测病例特征对比分析Tab.2 Contrastive results on the epidemiological characteristics of community screening cases and clinical diagnosis cases

恙虫病的病原治疗效果与病程的长短有关。早期诊治是恙虫病治疗的关键点。于发病2周内就给予病原治疗者，疗效较佳。发病2周后或已出现多器官损害或并发症时才给予病原治疗者，则疗效较差(杨绍基等，2008)。北京市疫情网报病例一周内明确诊断的仅占44.87%，在病程超过1个月的病例中，8～15周确诊病例65例，病程最长的第29周才确诊。分析其原因可能为：(1)症状轻，病例未及时就医；(2)症状不典型、临床医生经验不足导致误诊、漏诊。超过50%的病例1周以上才明确诊断，从实际情况分析，病例有可能错过最佳治疗时机。

恙虫病症状、体征在很多发热性疾病中也常出现，在诊断中缺乏特异性，首诊误诊率较高(冯基花等，2015；韩焕钦等，2016)。尤其是无焦痂恙虫病病例，更易于导致误诊。发热、咽痛、咽部充血，易误诊为急性上呼吸道感染；发热、咳嗽、咳痰、胸片示双下肺炎症，易误诊为肺炎；发热、黄疸、转氨酶升高误诊为病毒性肝炎等。如果不注意借着肿痛的淋巴结去寻找焦痂或溃疡，易造成误诊(廖云珍等，2010)。临床医生需要对该病有较全面的认识。本研究的社区筛查结果表明，恙虫病流行季，有流行病学史，有淋巴结肿大及皮疹，但无特异性焦痂的病例，常规抗菌、抗病毒药物治疗无效的病例中，存在恙虫病病例，筛查总体阳性检出率49.57%。筛查阳性病例中，94.74%农民，年龄主要集中在41～60岁。提示，恙虫病流行季应该在农民中开展健康教育，让农民做好感染预防。

本研究结果表明，疫情网报与实际监测的病例数据的差异，其原因可能为：(1)本研究中根据经验拟定的筛查标准与诊断标准不同；(2)社区医院就诊病例中轻症病例构成比较大。卫生院筛查的病例与传染病报告系统上报的病例在流行特征上有如下差异：(1)职业构成有统计学差异，社区医院诊出病例农民构成比较高；(2)两组病例年龄构成有统计学差异，社区医院诊出病例年龄≥41岁人群所占构成比较高；(3)与临床诊断病例比较，社区筛查病例发病诊断时间差有统计学差异，3 d内诊出病例构成比远高于疫情网报病例。农村社区医院接诊病例以附近居住居民为主，轻症病例在社区医院就诊开药方便，部分病例就诊不见好转才到三级以上医院就诊。在实际诊疗行为中，如果病例仅有发热、淋巴结肿大或皮疹很难明确诊断是否恙虫病东方体感染，仅能根据流行病史推断病例具有感染的可能性。医生可提醒病例密切关注有无特异性焦痂出现，焦痂是诊断恙虫病的重要线索。由于焦痂不痛不痒，不易被发现，会阴、腹股沟、腋窝等隐匿部位是焦痂最常见部位。男性患者注意会阴和腹股沟区，女性患者注意检查乳房及腋窝区，以减少误诊和漏诊。全面、仔细的体检，有意识的查找焦痂对本病的诊断具有重要意义(马利峰等，2011)。

由于恙虫病实验室检测项目ELISA和IFA检测在社区医院尚无法全面开展，而且此两项检查结果均需双份血清、需要在恢复期完成检测，患者恢复期确诊不利于临床的治疗；而PCR检测方法对于实验室、经济、技术、人员的要求相对高，目前北京的农村社区医院尚无法开展。临床诊断在恙虫病社区医院诊疗中发挥重要作用。提高接诊医生和居民对该病的知晓率，对疾病的预防、早期诊断和及时治疗具有重要意义。恙虫病临床症状多样,缺乏特异性,秋季遇上持续发热患者,均需警惕恙虫病,让患者密切观察、及时发现焦痂,及早诊断治疗,减少误诊率。本研究表明，监测中降低标准，将更多疑似病例纳入监测，病例诊断时间早于疫情网报病例，有助于早期诊断。社区筛查病例中农民构成比高于疫情网报病例，说明在农村社区医院中开展恙虫病早期筛查有助于在农民这一高危人群中发现早期病例。本研究结果证实，恙虫病农村社区筛查项目可行。可考虑在农村社区卫生院持续开展恙虫病筛查，促进疾病诊断，降低疾病负担。