二胎生育政策对我院羊水穿刺产前诊断结果的影响

宋 筱，何 丹，席 娜，孙 瑾，汪雪雁，孙玲玲

SONG Xiao，HE Dan，XI Na，SUN Jin，WANG Xue-yan，SUN Ling-ling

(四川省妇幼保健院，四川 成都 610041)

生育年龄推迟已是全球趋势，亚洲女性初产妇≥35岁的比例增加到19.1%[1]，我国“全面二孩政策”的调整导致高龄孕妇进一步增加了生育需求，高龄孕妇在孕妇群体所占的比例呈上升趋势，同时其面临的自然流产/胚胎停育、围产期并发症、围生儿病死率、出生缺陷率等也增加明显。资料显示目前35岁及以上的高龄孕妇占孕妇群体的比例已达20%以上，占产前诊断比例则高达50%以上[2]，高龄再生育的孕妇已成为产前细胞遗传学诊断的主要对象，其胚胎染色体非整倍体异常概率高，产前羊水穿刺细胞遗传学核型分析技术是有效诊断措施之一。我国母婴保健法要求建议高龄孕妇直接行细胞学产前诊断，避免妊娠不良结局。本文回顾近三年我院单纯因预产期年龄≥35岁怀二孩的高龄孕妇羊水穿刺检查的病例，分析生育政策调整对高龄孕妇再生育羊水穿刺结果的影响，统计胎儿染色体核型结果，为其产前诊断方式的选择提供咨询依据。

1 对象与方法

1.1研究对象2014年1月1日至2016年12月31日在我院产前诊断中心接受中孕期羊水穿刺细胞学检查的高龄再生育孕妇，签署羊水穿刺知情同意书。排除：孕妇及其配偶有染色体异常和遗传病、先天畸形家族病史；孕妇有妊娠合并症和并发症的；羊水穿刺前彩超发现胎儿结构异常或≥2个超声软指标的；有2次以上不良孕产史的。

1.2方法孕19～22+6周的研究对象在B超引导下经腹羊膜腔穿刺抽取羊水20～25 ml，离心、接种培养、收获制片，分析析胎儿染色体核型，每例计数20个分裂相，分析5个核型，异常者加倍核型分析，同时进行QFPCR检测。有正常变异染色体和染色体易位者，则抽取胎儿父母外周血做染色体核型比对分析，以判断胎儿染色体异常的来源。

1.3统计学方法采用 SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1调整生育政策后高龄再生育孕妇对羊水穿刺总量构成的影响从表1看出，2014～2016年逐年穿刺孕妇总量递增，高龄再生育穿刺孕妇分别为672人、855人、1234人，分别占穿刺总人数比例24.21%，24.99%，30.42%。生育政策的调整尤其是2015年全面开放二胎政策导致高龄再生育孕妇数量增加，羊水穿刺人数增多，其构成比短时间内显著增加。随年份的增加，高龄再生育孕妇穿刺数量呈上升趋势(趋势χ2=49.964，P= 0.000)。

表1 不同年份高龄再生育孕妇所占穿刺人数的比例

2.2高龄再生育孕妇羊膜腔穿刺细胞学结果分析2014～2016年预产期高龄孕妇穿刺人数逐年增加，2015年全面开放二胎政策更是导致有生育意愿且年龄均处于30～40岁，不符合2014年单独二胎政策的夫妇在政策调整的条件下选择了尽快妊娠生育，所以在政策调整的第1年2016年出现高龄孕妇再生育数量高峰，高龄孕妇羊水穿刺数量陡增的状况。表2显示的仅仅是单纯预产期高龄再生育孕妇穿刺的数据，不包括高龄合并产前筛查高风险、合并彩超结果异常等穿刺指征的数据。比较2015和2016年数据，随高龄再生育孕妇穿刺人数增加，染色体异常的数量结果并未呈增长趋势，结果差异无统计学意义(χ2=3.702，P= 0.054)。

表2 预产期高龄再生育孕妇羊水穿刺产前诊断结果

其他染色体异常不包括胎儿父母遗传。①45，X(8)/46，XY(48)；45，X；47，XXX；47，XXY。②46，**，t(1；9)(q21，q22)mat；46，**，del(15)(p11.1)pat；45，**，rob(13；14)(qlO；qlO)mat2例。③45，XY，rob(13；14)dn。④47，XXY。⑤46，**，inv8(p12q21)dn；46，**，t(4；18)(q25；q22)dn。

3 讨论

生育政策调整促使近三年妊娠量短期内上升明显，尤其是高龄再生育孕妇。从表1中可以看出羊膜腔穿刺量一定程度上反映了近三年高龄孕妇妊娠量的上升趋势，可见随着二胎政策全面放开，高龄孕妇分娩高峰出现，国家通过优生与遗传媒体平台的正确宣传，孕妇经过正规的遗传咨询，理解并接受产前诊断技术规范规定，正确认识高龄产前诊断策略对降低出生缺陷率优生优育的重大意义，导致选择羊水穿刺这一侵袭性诊断产前诊断技术人数的增加。从表1中可以发现从2016年起高龄孕妇产前诊断的构成比近50%，已经成为产前诊断最主要人群。

孕妇年龄是生育非整倍染色体异常患儿的重要相关因素。35岁女性生育能力仅为25岁时的50%；40岁时生育能力继续下降至35岁时的50%[2]。高龄孕妇由于生殖器官功能不同程度地衰退，妊娠和分娩的风险增加；年龄越大，卵子质量下降，卵母细胞纺锤丝形成和染色体的排列会发生改变，线粒体数量功能异常导致减数分裂异常，胎儿染色体发生突变的机会增多，染色体在细胞分裂过程中容易发生不分离现象，非整倍体增加及表观遗传学改变；卵母细胞周围颗粒细胞质量下降，外界有毒因素的累积对卵母细胞也会造成损害，最终表现为胚胎染色体异常[3]。孕妇超过35岁各种非整倍体异常的出生缺陷风险高于非高龄产妇[4]；尤其临床表现为21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征等染色体数目异常胎儿的概率和染色体微缺失微重复患儿，其他先天畸形概率的增加，而羊水穿刺是最准确全面和常用的产前诊断方法。国内外文献认为如果在16～22周进行羊水穿刺对母体和胎儿是基本无害的操作，有可接受范围的并发症风险，对羊水穿刺正常年龄和高龄产妇羊水穿刺并发症差异无显著性，故目前高龄再生育孕妇接受羊水穿刺构成比明显增加。表2显示虽然2015年与2016年随着高龄孕妇再生育羊水穿刺人数数量增加，但其染色体异常的数量结果并无差异，其原因可能是孕中期穿刺的高龄再生育孕妇的胎儿是早已在穿刺前期通过了优胜劣汰和早期流产淘汰后的相对优良的一部分群体，因为早期流产的风险因素也与孕妇年龄有关，超过40岁发生流产的风险是20～24岁孕妇的5～7倍[5]；也有可能她们的年龄中位数更多处于于40岁以下，相较于40岁以上的孕妇其染色体异常的概率较小，而且符合本文研究对象的排除标准，所以一定程度上说明单纯高龄并不一定和染色体异常呈正相关。美国妇产科医师协会(ACOG)指南指出无论孕妇年龄是否≥ 35 岁，宜孕20周前进行产前筛查，单纯根据孕妇年龄不应作为选择是否接受“侵入性产前诊断”的条件，强调孕妇个人意愿的重要性。邹波等[6]也指出35～40岁和40岁以上孕妇非整倍体发生率为1.23%，3.76%，后者明显高于前者，从我们的数据构成也可以看出，在告知各种侵入性检查相应效能和风险后，孕妇决定是否接受侵入性诊断应该尊重她们的选择而不应该仅仅基于年龄，或者说应当综合本实验室高龄羊水穿刺异常检查的数据以及各大产前中心的大数据，上抬侵入性产前诊断年龄限制，减少对不合并彩超结构异常的高龄再生育孕妇的恐惧心理，让其可以在被充分告知各种产前诊断技术的优势与不足的基础上允许其自主选择无创产前基因检测(NIPT)筛查，并且后期结合彩超随访，减少不必要的侵入性产前诊断。

[1] Jia CW，Lan YI，Si YM，et a1.Analysis of related factors of fetal chromosomal abnormalities[J].Chin J Med Oenet，2013，30 (5)：635-637.

贾婵维，兰永连，司艳梅，等.胎儿染色体异常相关因素分析[J].中华医学遗传学杂志，2013，30(5)：635—637.

[2] 李力，陈建坤.二胎生育与高危妊娠[J].实用医院临床杂志，2016，13(6)：14.

[3] 徐阳.女性生育的最佳时期[J].实用妇产科杂志，2016，32(4)：242-243.

[4] 孙利环，有风芝，胡孟彩，等.河南省 2007 年至 2010 年高龄产妇围产儿出生缺陷分析[J].郑州大学学报(医学版)，2012，47(5)：729-730.

[5] 彭威，漆洪波.早期流产的病因及机制[J].实用医院临床杂志，2016，13(6)：11.

[6] 邹波，张莉超，施丹华，等.孕妇年龄风险与胎儿染色体异常的相关性分析[J].中华医学遗传杂志，2015，32(1)：126.