益气振心汤改善慢性心力衰竭心功能及逆转心室重构临床观察

李飞泽，陈琳，龚炳，李洁，康法宝，刘中良

舟山市中医院，浙江 舟山 316000

心室重构是慢性心力衰竭(CHF)的基本病理过程，解决心室重构问题是进一步提高CHF患者临床疗效的关键。现代医学治疗的重点是抑制心室重构，改善心脏泵功能，提高生活质量，但是临床获益仍有限，如何提高疗效成为临床的重点问题。中西医结合治疗可以在这一领域有所建树。基于慢性心力衰竭患者心气阳虚的基本病机，本研究观察益气振心汤对逆转心室重构、改善慢性心力衰竭患者心功能、提高患者生活质量效果，结果报道如下，以期待为临床进一步提高慢性心衰疗效提供有效途径和方法。

1 临床资料

1.1 纳入标准 ①CHF的诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》标准[1]；心功能(NYHA分级)：Ⅳ～Ⅱ级；②根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]，选取符合气阳不足，瘀水互阻证的患者，并结合本科室治疗慢心衰临证方案制定；③入组前未接受连续3月的抗心衰治疗；④左室射血分数(LVEF)≤50%。课题开始前获得伦理批准，并完善了知情告知。

1.2 排除标准 各种急性病变导致的继发性心力衰竭；怀孕或哺乳期妇女；对本研究相关药物禁忌者；预计生存期≤3月者。

1.3 剔除标准 观察者失访、自然脱落者；依从性差、观察数据不全者、不按规定服药者。

1.4 终止标准 研究时间截止或研究过程中出现严重不良反应或并发症，不能继续观察者。

1.5 一般资料 观察病例100例为2014年8月—2016年1月在舟山市中医院心血管内科住院及门诊的慢性心力衰竭Ⅳ～Ⅱ级患者，编号1～100，通过Excel软件生成随机数字，根据升序排列，按照1∶1分组，前50例归入治疗组，剩下50例归入对照组。治疗组男31例，女19例；年龄47～80岁；平均(63.5±7.2)岁；冠心病22例，高血压性心脏病18例，扩张型心肌病4例，肺源性心脏病4例，风湿性心肌病2例。对照组男29例，女21例；年龄45～79岁，平均(62.0±6.3)岁；冠心病24例，高血压性心脏病15例，扩张型心肌病5例，肺源性心脏病5例，风湿性心肌病1例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》的治疗原则，给予抗心力衰竭的系统治疗。依那普利片，每片5 mg，每天2次；呋塞米片，每次20 mg，每天1次；螺内酯片，每次20 mg，每天1次；地高辛，每次0.125 mg，每天1次；酒石酸美托洛尔片，每次12.5～25 mg，每天2次。

2.2 治疗组 在系统治疗的基础上加用益气振心汤。处方：黄芪、车前子(包煎)、益母草各30 g，党参、猪苓、茯苓、丹参各15 g，附子(先煎)、淫羊藿、葶苈子、麦冬各10 g，五味子5 g，每天1剂，煎汁400 mL，每天200 mL，每天2次，早、晚温服。

2组均以3月为治疗周期。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①心功能指标：心超测定左室收缩末期内径(LVSD)、左室舒张末期内径(LVDD)、左房内径(LAD)、LVEF；②人脑钠前肽(pro-BNP)：于治疗前后分别抽静脉血1 mL置入含10%EDTA抗凝的塑料试管中，采用上海西唐生物科技有限公司提供的pro-BNP ELISA试剂盒测定；③心功能NYHA分级；④中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]制定：对主要症状如心悸、气短、乏力、下肢水肿等程度评分：无症状(0分)，轻度(2分)，中度(4分)，重度(6分)；⑤6 min步行试验：上午8：00—9：00开始测试，告知测试程序，静坐10 min后开始，走廊平直尽可能快行走，计时6 min后测定距离。⑥生活质量评分：根据明尼苏达心力衰竭生活质量量表进行评分。⑦不良反应：血、二便常规，肝肾功能检查等。⑧随访方案：3月治疗结束后，随机进入随访，随访时间3月，随访期间根据患者意愿决定是否继续使用益气振心汤，纳入观察截止时间2016年1月，随访截止时间2016年4月。

3.2 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件包分析。计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验；组内比较采用配对t检验；等级资料采用非参数检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]制定：①心功能疗效。显效：提高2个等级或恢复到Ⅰ级；有效：提高1个等级，但低于Ⅱ级；无效：分级无变化；恶化：心功能降级数≥1。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②中医证候疗效。显效：证候评分下降＞75%，无临床症状。有效：证候评分下降25%～75%，症状明显缓解。无效：证候评分下降＜25%，症状未见明显变化。恶化：3月后症状评分＞治疗前积分。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

4.2 2组心功能疗效比较 见表1。心功能疗效总有效率治疗组80.0%，对照组72.0%，2组心功能疗效比较，经非参数检验，u=-2.023，P=0.043，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组心功能疗效比较 例

4.3 2组心脏结构及射血分数比较 见表2。与治疗前比较，2组LVSD、LVEF指标均有所改善，差异均有统计学意义(P＜0.01)；治疗组LVDD、LAD亦有所改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)。提示经治疗后，2组心脏重构改善，射血功能获得提升，治疗组改善更全面。治疗后，与对照组比较，治疗组LVSD、LVDD、LAD、LVEF改善均优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。提示治疗组在提高心脏射血，逆转心室重构方面更具优势。

表2 2组心脏结构及射血分数比较(±s)

表2 2组心脏结构及射血分数比较(±s)

与本组治疗前比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与对照组治疗后比较，③P＜0.01；与对照组比较，④P＜0.01

组 别n治疗组5 0对照组时 间治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值5 0 L V S D(c m)6.1 8±1.1 7 4.7 6±0.7 7②③1.4 2±0.2 1④5.9 6±1.2 0 5.4 2±0.8 8①0.5 4±0.9 7 L V E F(%)3 1.2 9±7.1 5 4 3.5 1±8.0 2②③1 2.2 2±3.1 8④3 2.0 9±6.7 8 3 8.2 3±7.2 6②6.1 4±2.6 2 L V D D(c m)7.3 0±1.3 7 6.3 9±1.2 4②0.9 1±0.1 6④7.2 3±1.4 0 6.7 6±1.3 2 0.4 7±0.1 3 L A D(c m)4.3 5±0.9 6 3.9 2±0.7 8①0.4 3±0.0 7④4.3 1±0.8 7 4.2 1±0.8 1 0.1 0±0.0 5

4.4 2组血浆pro-BNP水平变化情况比较 见表3。与治疗前比较，2组pro-BNP均下降，差异均有统计学意义(P＜0.01)；治疗后，与对照组比较，治疗组pro-BNP下降更明显，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表3 2组血浆pro-BNP水平变化情况比较(±s) ng/L

表3 2组血浆pro-BNP水平变化情况比较(±s) ng/L

与本组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01；与对照组比较，③P＜0.01

组 别治疗组对照组n 5 0 5 0治疗前8 7 4.6 2±2 5 0.0 3 8 4 7.1 3±2 4 9.9 7治疗后3 6 2.7 8±1 4 0.2 5①②4 7 2.4 5±1 7 2.6 7①治疗前后差值5 1 1.8 4±1 7 8.4 7③3 7 4.6 8±1 5 5.7 6

4.5 2组6 min步行距离比较 见表4。与治疗前比较，2组6 min步行距离均延长，差异均有统计学意义(P＜0.01)；治疗后，治疗组6 min步行距离更长，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表4 2组6 min步行距离比较(±s) m

与本组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01；与对照组比较，③P＜0.01

组 别治疗组对照组n 5 0 5 0治疗前2 1 9.9 2±3 9.5 6 2 3 2.3 8±4 1.7 2治疗后3 6 2.2 4±8 0.3 7①②3 2 1.0 9±7 5.5 3①治疗前后差值1 4 2.3 2±2 9.8 5③8 8.7 1±2 5.6 4

4.6 2组尼苏达心力衰竭生活质量积分比较 见表5。治疗后，2组生活质量积分均较治疗前降低，差异均有统计学意义(P＜0.01)；治疗组降低更明显，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表5 2组尼苏达心力衰竭生活质量积分比较(±s) 分

与本组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01；与对照组比较，③P＜0.01

组 别治疗组对照组n 5 0 5 0治疗前6 0.2 6±1 3.0 1 5 8.5 7±1 2.3 2治疗后3 1.0 2±8.4 6①②3 6.8 6±9.5 7①治疗前后差值2 9.2 4±7.8 2③2 1.7 1±6.5 4

4.7 2组中医证候积分比较 见表6。与治疗前比较，2组中医证候积分均下降，差异均有统计学意义(P＜0.01)；治疗后，2组中医证候积分比较，治疗组积分更低，差异有统计学意义(P＜0.01)，提示治疗组在改善中医证候方面优于对照组。

表6 2组中医证候积分比较(±s) 分

与本组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01；与对照组比较，③P＜0.01

组 别治疗组对照组n 5 0 5 0治疗前1 9.3 2±3.6 8 1 8.1 8±3.1 6治疗后7.5 5±1.5 7①②8.5 2±1.7 3①治疗前后差值1 1.7 7±2.1 4③9.6 6±2.0 0

4.8 2组中医证候疗效比较 见表7。中医证候疗效总有效率治疗组84.0%，对照组76.0%，2组比较，经非参数检验，u=-2.722，P=0.006，差异有统计学意义(P＜0.01)，提示治疗组在中医证候疗效方面优于对照组。

表7 2组中医证候疗效比较 例

4.9 2组安全性评价 100例患者均纳入研究，共出现不良反应6例，均不影响数据完整性。其中心动过缓(＜60次/分)4例(对照组3例，治疗组1例)，一过性血压过低[收缩压＜90 mmHg或(和)舒张压＜60 mmHg]2例，均在对照组。2组在血、尿、粪常规、肝功能、肾功能、电解质等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

5 讨论

近年来，许多基础研究对心力衰竭基本作用机理的探讨越来越深入，治疗手段和方法不断更新，但仍然存在许多问题，亟待解决。既往，在治疗慢性心力衰竭方面，利尿、扩血管、强心是常规应用的三驾马车。但随着研究的深入，发现各种原因导致的慢性心力衰竭存在一个共同的病理基础，那就是心室重构，传统方法只能改善症状，对病情进展难以抑制。因此，改善心室重构成为治疗的重要方向，随后醛固酮抑制剂、β-受体阻滞剂在临床上得到广泛应用，其疗效往往呈剂量依赖性，这导致临床上部分患者无法服用最大剂量而获得最佳疗效，此外，部分患者因此类药物耐受性而无法获益。鉴于此种现状，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》亦推荐基于系统性抗心衰治疗外，中医药治疗的加入可以进一步提高临床疗效。

心力衰竭症状在中医学中多见于水肿、喘证、心悸、痰饮等门。其基本病机不外乎虚、瘀、邪。对于慢性心力衰竭的中医证型，可以总体归纳为以下几个方面[2]：心肺气虚证、痰饮阻肺证、气阴两亏证、气虚血瘀证、心肾阳虚证、阳虚水泛证和阴竭阳脱证。有学者通过对中医古籍的比较研究，认为心气阳虚贯穿慢性心衰始终，是心衰的根本病机，而血瘀水泛为标实[3]，笔者认为，这一认识更符合临床实际。

本课题组认为，慢性心力衰竭的病机以心脏阳气虚衰为本，五脏虚损为要，以痰、瘀、水互结为标，属本虚标实之证。治疗宜标本兼顾，以补气温阳为要，佐以升阳利水祛瘀。治法注重升降平调，补泻益彰，活用阴中求阳之法。故自拟益气振心汤，方中黄芪为补气要药，有补气升阳、利水消肿之效；附子去脏腑沉寒、补助阳气不足，《本草正义》谓其为“通行十二经纯阳之药”，两药合用，共行补气温阳之功，是为君药。党参行补气之功，与黄芪相伍，则益气之力更宏；淫羊藿以补阳为要，助附子温振心阳；茯苓渗中焦之水；猪苓、车前子利下焦之水；葶苈子泻上焦之水；且茯苓亦能健脾宁心，渗中有补，相得益彰，是为臣药。丹参功同四物，能养血活血，配益气温阳之药，动静结合，阴阳互补，使气血生化有源，能养心气，助心血；益母草能活血祛瘀，利水消肿，是为佐助之药；麦冬与五味子酸甘养阴，清心安神，以制附子、淫羊藿温燥太过，茯苓、车前子、葶苈子利水过甚所致阴津暗耗，亦契合景岳“阴中求阳，生化无穷”之意。诸药合用，共起补气温阳、活血祛瘀、化湿利水之效。此方体现了中医整体观、中药多靶点的治疗特点以及已病防变的治未病思想。

现代药理研究显示，黄芪、附子[4～5]具有正性肌力，扩血管，扩大心搏出量，减轻心脏负荷作用。实验研究显示，猪苓具有排钾排钠利尿之效[6]，而车前子有保钾利尿之功，二者合用，相辅相成。五味子有抗心肌缺氧损伤、降低心肌缺血再灌注损伤的作用；还可扩血管，降低心肌收缩力，调节心肌能量代谢，抗血小板聚集[7]。丹参能改善冠脉供血，可抗凝，通过扩血管降低心脏前后负荷作用，有利于心力衰竭的恢复和纠正[8]。葶苈子在不增加心肌耗氧量基础上，发挥毒毛旋花子苷K类的强心作用和扩冠作用，具有作用时间快，留存时间长的优点，可有效延缓心力衰竭的恶化[9]。综上所述，提示益气振心汤符合改善心脏功能的现代药理基础。

研究显示，含有温阳药的方药能够改善患者的心功能，可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)系统，从而逆转心室的重塑[10]。但不同观点的研究显示，单纯温阳法不利于心力衰竭患者的预后，其原因是存在引起交感神经系统兴奋的弊端[11]，相反，益气养阴药物可以通过发挥减缓心室重构作用，改善慢性心力衰竭患者预后。另有研究显示，参芪益心方(黄芪、人参、白术、桂枝、丹参、益母草、茯苓、淫羊藿、仙鹤草、甘草)可以延缓或部分逆转心室重塑进而改善心衰，其基本作用机制可能是通过调控心肌细胞凋亡基因来完成[12]。提示了益气温阳法逆转心室重构的可能机制。

益气振心汤是在立足心气阳虚的基础上拟定的，重在益气温阳，配合滋阴养心之阴药，善于阴中求阳，制衡了单纯益气温阳可能的不利因素；血瘀、水停之根因在于心气不足，心阳亏虚，导致心主血，心肾温阳化水之功减弱，故佐以活血利水之药。本研究结果表明，益气振心汤通过益气温阳，利水化瘀法改善心肌功能，部分逆转心肌重构，进而延缓心力衰竭；更好地提高慢性心力衰竭患者的运动耐量和生活质量，从而提高患者的生存能力，临床疗效显著，安全。

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