胃癌患者术前血小板分布宽度与临床病理特征及预后关系

丁群华 韩保卫 许震 孙生安

胃癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，在肿瘤相关性死亡中居第2位［1］。虽然近年来胃癌的诊断及治疗取得了很大的进展，但因早期症状不典型，胃癌的早期诊断率仍然很低，就诊时多为中晚期，预后较差［2］。此外，尽管近年来手术和辅助治疗方法有所改善，然而进展期胃癌患者即使通过手术治疗，5年生存率也仅为30%～50%。因此，寻找新的能够用于评价胃癌患者预后的生物标记物意义重大。

近年来，不断有研究证实血小板在肿瘤进展期及转移期间的重要作用［3］。活化的血小板在炎症反应中起到了关键作用，其能够促进肿瘤细胞增殖与侵袭能力［4］。血小板升高已经被证实与多种肿瘤预后相关，如结直肠癌、食管癌、卵巢癌、胃癌［5-8］。有研究表明，阿司匹林作为一种抗血小板药物可以降低结直肠癌发生率和死亡率，并且已经建议在具有结直肠癌危险因素的患者中使用，抗血小板药物治疗已被认为是癌症辅助治疗的一部分［9］。

由于活化血小板通常只构成血小板总数的一部分，血小板计数通常不能准确地代表血小板的活性。而血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）是血液自动分析仪对血小板分布进行数据处理后自动得到的关于血小板体积的离散度，其是反映由巨核细胞分裂产生的血小板体积大小的异质性参数和血小板活性的指标，与平均血小板体积（meanplatelet volume，MPV）均被用来反映血小板体积大小及血小板的活性［4］。最近研究报道表明，MPV体积是胃癌早期诊断的生物标志物，可以预测不能切除的胃癌患者的化疗预后［10-11］。然而，PDW对于胃癌患者术后预测的意义尚不清楚。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入2010年1月至2012年1月于郑州大学第二附属医院收治的胃癌患者126例进行回顾性分析，纳入标准：1）术后病理证实胃癌诊断；2）诊断时无远处转移；3）诊断前未经治疗。患者均签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。排除标准：1）围手术期死亡；2）自身免疫性疾病及全身感染；3）使用抗凝血药物；4）为排除远处脏器转移对研究指标的可能影响，剔除Ⅳ期患者。按照2016年国际抗癌联盟（UICC）及美国肿瘤联合会（AJCC）胃癌TNM分期系统进行分期，其中Ⅰ期18例、Ⅱ期37期、Ⅲ期71期。

1.2 方法

1.2.1 随访与评价指标 随访为术后首年每3个月复查1次，1年后每半年复查，5年后每1年复查。随访项目包括肠镜、胸腹部及盆腔CT、肿瘤标记物。126例患者中失访12例，失访率9.52%，随访病例中仍生存者64例。随访截止时间为2017年1月。无进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）是研究的共同终点。PFS定义为从根治性手术至疾病进展或死亡的时间间隔，以先发生者为准。OS定义为从根治性手术至死亡的时间间隔。

1.2.2 检测方法 在手术前1周采集患者晨起空腹肘静脉血3mL，使用迈瑞BC-6800（深圳）全自动血液细胞分析仪测定血常规，得到PDW及血小板计数（blood platelet，PLT）。根据ROC工作曲线分析显示，参照PFS的PDW最佳截断值定义为17.0（特异度和敏感度分别为 55.10 和 74.03，AUC=0.687；95%CI：0.598～0.766，P＜0.01）；参照OS的PDW最佳截断值定义为16.9（特异度和敏感度分别为77.63和42.00，AUC=0.622；95%CI：0.531～0.707，P=0.0170；图 1）。将全部患者分为两组，高PDW组（PDW＞16.9）88例与低PDW组（PDW≤16.9）38例。以术后5年的OS与PFS作为指标，比较两组生存状况。其次分析年龄、性别、肿瘤大小、分化程度、浸润程度、淋巴结转移、手术方式对胃癌5年生存率的影响。

图1 时间依赖的ROC工作曲线确定OS及PFS的PDW临界值

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料采取χ2检验或Fisher确切概率法，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，用Log-rank检验进行单因素生存分析，Cox回归模型分析各临床病理特征对预后的影响。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 高PDW组和低PDW组的临床因素比较

高PDW组和低PDW组在年龄、性别、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、肿瘤分期、手术方式、肿瘤大小比较差异无统计学意义，但是在分化程度及血小板计数上差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 高PDW组和低PDW组的生存率比较

高PDW组和低PDW组的PFS和OS生存曲线见图2，低PDW组患者的PFS及OS时间均短于高PDW组患者。

2.3 高PDW组和低PDW组的单因素分析比较

在单因素分析中（表2），年龄、性别与PFS和OS无相关性。淋巴结转移、肿瘤分期、分化程度、PLT、PDW均表现出与PFS及OS良好的相关性。肿瘤大小与PFS有相关性，与OS无相关；然而肿瘤浸润程度与PFS之间无相关，与OS有相关性。此外，高PLT组的患者死亡风险增高，高PDW组的患者死亡风险下降（P＜0.05）。

表1 术前PDW与胃癌患者临床病理特征的相关性

图2 高PDW组和低PDW组的PFS与OS生存曲线

2.4 胃癌预后相关因素Cox分析

将单因素分析中P＜0.1纳入Cox回归模型中，同时考虑临床因素，最终将年龄、肿瘤浸润程度、淋巴结转移、肿瘤分期、PLT、PDW指标带入Cox回归模型进行多因素分析（表3）。结果提示TNM分期、肿瘤分化程度、PDW是影响胃癌OS的独立预后指标。值得注意的是，术前 PDW 是 OS（HR：0.468，95%CI：0.263～0.834；P=0.010）及 PFS（HR：0.562，95%CI：0.184～0.926；P=0.012）的独立危险因素。

表3 126例胃癌患者的PFS及OS预后多因素分析

3 讨论

肿瘤预后和多种因素相关，当前研究较多的包括肿瘤自身恶性程度及机体本身的炎症反应等［12-13］。其中，与癌症相关的炎症分子如IL-6、TNF-α分别可以促进肿瘤进展和直接调控癌细胞的生长和存活［14］。临床上常用的基于炎症反应的预后评价系统有中性粒细胞与淋巴细胞计数比值（neutrophil-tolymphocyte ratio，NLR），血小板与淋巴细胞计数比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR），淋巴细胞与单核细胞比（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR），C反应蛋白，格拉斯哥评分及反应性血小板增多等。近年来，越来越多的研究指出活化的血小板在肿瘤进展中起重要作用。相关研究报道指出血小板衍生生长因子受体（platelet-derived growth factor receptor，PDGFR）的高表达与诸多肿瘤如胃癌，乳腺癌的发生、进展，远处转移和不良结局密切相关［15］，在胃癌患者中血小板衍生生长因子-D能够通过上调Notch和NF-κb信号通路增强胃癌细胞的侵袭能力［16］。然而，PDW影响肿瘤进展的具体机制尚不清楚。肿瘤细胞通过多种介质和细胞因子来影响血小板及血小板活性，例如，肿瘤细胞分泌的粒细胞集落刺激因子、巨噬细胞集落刺激因子及IL-6能够刺激巨核细胞成熟及产生血小板，同时，激活后的血小板将从其α-颗粒和过氧化物酶体中释放出大量的生长因子直接影响肿瘤的生长、侵袭和转移［3，17］。另一种可能的机制是血小板引起肿瘤患者血液高凝状态。有研究已经证实体内高凝状态与肿瘤进展存在密切联系，而活化的血小板能够建立促凝血微环境，在恶性肿瘤细胞表面覆盖模拟分子以逃避NK细胞杀伤和T细胞介导的免疫系统［3］。此外，血小板衍生的转化生长因子-β已被证明能下调NK细胞表面上的激活免疫受体NKG2D的表达，并抑制NK细胞的抗肿瘤活性［18］。

PDW及MPV均是反映血小板大小的指标，可以作为反映血小板活性的标志。它们作为生物学标记物在诸多领域如慢性肺疾病、肺栓塞、心梗等被广泛研究。其中，Aksoy等［19］研究了肿瘤伴骨转移患者中的MPV值，发现骨髓转移患者平均MPV低于无转移患者，提示低MPV可能是患者的一个不良因素。而PDW是比MPV反应血小板活性更强的特异性指标［20］，这提示PDW可能也是影响肿瘤预后的因素之一。此外，本研究单因素分析中，升高的PLT与胃癌患者较低的PFS及OS相关，这与血小板增多症是肿瘤不良预后的因素之一的结果一致。然而在多因素分析中，PDW表现出比PLT更良好的相关性，能够作为预测胃癌患者预后的标志物，这可能与PDW比PLT能更好反映活化的血小板功能及数量有关。

综上所述，本研究发现降低的术前PDW是胃癌患者预后不良的独立危险因素，而肿瘤分化程度与OS相关，与PFS无关。此外肿瘤TNM分期也是PFS和OS独立的预后因素。然而需要注意的是本研究存在一定局限性。首先，本研究是单中心回顾性研究，无法避免组间混杂因素以及其偏倚。其次，本研究的病例数量有限，研究结果需要在更大样本中进行验证。故而本研究结论在推广之前尚需多中心前瞻性，大规模的临床样本研究进一步证实。

[1]Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics.[J].CA Cancer J Clin,2011,61(2):69.

[2]Durães C,Almeida GM,Seruca R,et al.Biomarkers for gastric cancer:prognostic,predictive or targets of therapy[J]?Virchows Archiv,2014,464(3):367-378.

[3]Goubran HA,Stakiw J,Radosevic M,et al.Platelet-cancer interactions.[J].Semin Thromb Hemost,2014,40(03):296-305.

[4]Karagöz B,Sücüllü 0,Sayan Ö,et al.Platelet indices in patients with colorectal cancer[J].Cent Eur J Med,2010,5(3):365-368.

[5]Feng JF,Huang Y,Chen QX.The combination of platelet count and neutrophil lymphocyte ratio is a predictive factor in patients with esophageal squamous cell carcinoma.[J].Transl Oncol,2014,7(5):632.

[6]Orellana R,Kato S,Erices R,et al.Platelets enhance tissue factor protein and metastasis initiating cell markers,and act as chemoattractants increasing the migration of ovarian cancer cells[J].Bmc Cancer,2015,15(1):290.

[7]Toiyama Y,Inoue Y,Kawamura M,et al.Elevated platelet count as predictor of recurrence in rectal cancer patients undergoing preoperative chemoradiotherapy followed by surgery[J].Int Surg,2015,100(2):199-207

[8]Zhang XJ,Liu YG,Shi XJ,et al.The prognostic role of neutrophils to lymphocytes ratio and platelet count in gastric cancer:A meta-analysis.[J].Int J Surg,2015,21:84-91.

[9]Dovizio M,Alberti S,Guillem LP,et al.Role of platelets in inflammation and cancer:novel therapeutic strategies.[J].Basic Clin Pharmacol Toxicol,2014,114(1):118-127.

[10]Kılınçalp S,Ekiz F,Başar O,et al.Mean platelet volume could be possible biomarker in early diagnosis and monitoring of gastric cancer[J].Platelets,2014,25(8):592-594.

[11]Lian L,Xia YY,Chong Z,et al.Mean platelet volume predicts chemotherapy response and prognosis in patients with unresectable gastric cancer[J].Oncol Lett,2015,10(6):3419-3424.

[12]何朝滨,林小军.中性粒细胞/淋巴细胞比值血小板/淋巴细胞比值与TACE治疗肝癌患者预后的相关性[J].中国肿瘤临床,2017,44(6):283-288.

[13]Li QQ,Lu ZH,Yang L,et al.Neutrophil count and the inflammationbased glasgow prognostic score predict survival in patients with advanced gastric cancer receiving first-line chemotherapy[J].Asian Pac J Cancer Prev Apjcp,2014,15(2):945-950.

[14]Grivennikov SI,Greten FR,Karin M.Immunity,inflammation,and cancer[J].Cell,2010,140(6):883-899.

[15]陈旭升,孙丹,姚欣.PDGF和PDGFR与肿瘤的关系及其靶向治疗研究进展[J].中国肿瘤临床,2012,39(15):1134-1137.

[16]Ahmad A,Wang Z,Kong D,et al.Platelet-derived growth factor-D contributes to aggressiveness of breast cancer cells by up-regulating Notch and NF-κB signaling pathways.[J].Breast Cancer Res Treat,2011,126(1):15-25.

[17]Kowanetz M,Wu X,Lee J,et al.Granulocyte-colony stimulating factor promotes lung metastasis through mobilization of Ly6G+Ly6C+granulocytes.[J].Proc Natl Acad Sci USA,2010,107(50):21248.

[18]Kopp HG,Placke T,Salih HR.Platelet-derived transforming growth factor-beta down-regulates NKG2D thereby inhibiting natural killer cell antitumor reactivity[J].Cancer Res,2009,69(19):7775.

[19]Aksoy S,Kilickap S,Hayran M,et al.Platelet size has diagnostic predictive value for bone marrow metastasis in patients with solid tumors.[J].Int J Lab Hematol,2008,30(3):214-219.

[20]Vagdatli E,Gounari E,Lazaridou E,et al.Platelet distribution width:a simple,practical and specific marker of activation of coagulation[J].Hippokratia,2010,14(1):28-32.