依达拉奉对急性心肌梗死患者CABG术后心肌保护作用及对血清TNF-α、IL-6、NO水平的影响

李宏伟，张鑫，张小娜

急性心肌梗死属于临床常见的心血管疾病之一，主要临床症状为胸闷、心绞痛、心力衰竭等，其发病率呈上升趋势，如不能及时治疗可致死亡，严重危及患者生命安全[1]。目前冠状动脉搭桥术（CABG）是治疗急性心肌梗死常用方法，能够有效缓解临床症状，改善心功能，但手术可引发全身炎症反应综合征，并参与心肌再灌注损伤，因而给予合理药物治疗对于提高手术效果、改善预后有重要意义[2]。阿司匹林、低分子肝素等均是治疗急性心肌梗死的常用药物，但作用靶点较为单一，整体治疗效果不理想。依达拉奉属于自由基清除剂，能有效保护缺血心肌[3]。基于此，本研究在常规治疗基础上联合依达拉奉治疗急性心肌梗死CABG术后患者，以期为患者临床用药的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月～2017年2月于郑州大学附属洛阳中心医院心脏血管外科收治的拟行CABG术的急性心肌梗死患者106例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各53例。其中，观察组男性29例，女性24例，年龄41～76岁，平均（62.48±10.35）岁；心功能分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为28例、15例、10例；梗死部位：前壁、下壁、后壁分别为34例、11例、8例；体质量49～75 kg，平均（64.36±8.22）kg；合并高血压、糖尿病、高脂血症分别为12例、6例、5例。对照组男性27例，女性26例，年龄40～75岁，平均（62.31±10.24）岁；心功能分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为24例、18例、11例；梗死部位：前壁、下壁、后壁分别为31例、13例、9例；体质量48～74 kg，平均（64.27±8.20）kg；合并高血压、糖尿病、高脂血症分别为14例、8例、6例。2组性别、年龄、心功能、梗死部位、体质量、合并症等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[4]中关于急性心肌梗死的诊断标准；②年龄≥40岁；③均行CABG术；④经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。排除标准：①严重心、肝、肾等器质性疾病；②对本研究所使用药物过敏者；③先天性心脏病、心脏瓣膜病；④凝血功能障碍；⑤严重感染、自身有传染性或免疫系统疾病；⑥存在失语、视听、认知等功能障碍；⑦慢性营养不良。

1.3 治疗方法 对照组：给予常规治疗。具体方法是术前停用阿司匹林、氯吡格雷一周，肌肉注射低分子肝素（规格：0.5 ml，批准文号：国药准字H19990079，广东天普生化医药股份有限公司），50 mg，2/d。术后口服阿司匹林（规格：50 mg，批准文号：国药准字H37020354，山东新华制药股份有限公司），100 mg，1/d；单硝酸异山梨酯（规格：20 mg，批准文号：国药准字H19990124，浙江海正药业股份有限公司），20 mg，2/d；口服氯吡格雷（规格：25 mg，批准文号：国药准字H20000542，深圳信立泰药业股份有限公司），75 mg，1/d。1周/疗程，持续治疗2个疗程。

观察组：在对照组基础上，术后联合依达拉奉（规格：30 mg，批准文号：国药准字H20110120，海南龙圣堂制药有限公司）治疗。将30 mg依达拉奉与100 ml氯化钠溶液混合均匀后进行静脉滴注，2/d。1周/疗程，持续治疗2个疗程。

1.4 观察指标 ①临床疗效：根据临床症状和心功能分级进行评估，显效：胸闷、心绞痛等临床症状明显改善，心功能提高1～2级；有效：胸闷、心绞痛等临床症状有所缓解，心功能提高1级；无效：未达到上述标准或病情加重。总有效率为显效与有效之和所占的百分比。②心功能：分别于术前、术后2周使用超声心动图检测患者左室收缩末内径（LVESD）和左室舒张末内径（LVEDD），同时计算左室射血分数（LVEF）。③心肌损伤指标：分别于术前、术后1周、术后2周检测患者乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CKMB），采集患者空腹时肘静脉血5 ml，使用全自动生化分析仪测定，其中cTnT使用双夹心法检测。④血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、一氧化氮（NO）：分别于术前、术后2周检测患者血清TNF-α、IL-6、NO水平，抽取患者空腹时外周血5 ml，以3500 r/min的速度离心后分离血清备用，采用酶联免疫吸附试验法进行检测，操作过程严格按照试剂盒说明书执行。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件分析，计量资料用（±s）描述，两组间均数的比较采用t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 观察组总有效率为92.45%显著高于对照组的77.36%（P＜0.05）（表1）。

2.2 心功能比较 术前2组LVESD、LVEDD、LVEF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后2周2组LVESD、LVEDD水平显著低于术前（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05），2组LVEF水平显著高于术前（P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.05）（表2）。

2.3 心肌损伤指标比较 术前2组LDH、cTnT、CK-MB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1周、术后2周2组LDH、cTnT、CK-MB水平显著高于术前（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05），术后2周LDH、cTnT、CK-MB水平显著低于术前1周（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05）（表3，图1～3）。

2.4 血清TNF-α、IL-6、NO水平比较 术前2组血清TNF-α、IL-6、NO水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周2组TNF-α、IL-6水平显著低于术前（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05），2组NO水平显著高于术前（P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.05）（表4）。

表1 两组临床疗效比较（n，%）

表2 两组心功能比较（±s）

表2 两组心功能比较（±s）

注：LVESD：左室收缩末内径；LVEDD：左室舒张末内径；LVEF：左室射血分数；与术前比较，aP＜0.05

组别 例数 LVESD（mm） LVEDD（mm） LVEF（%）术前 术后2周 术前 术后2周 术前 术后2周观察组 53 34.58±5.26 26.94±3.41a 45.37±5.21 38.54±4.22a 43.62±2.19 49.85±3.47a对照组 53 34.29±5.17 29.85±3.62a 45.79±5.46 41.58±4.30a 43.59±2.23 46.51±3.24a t值 — 0.286 4.260 0.405 3.673 0.070 5.122 P值 — 0.775 0.015 0.686 0.021 0.944 0.009

表3 2组心肌损伤指标比较（±s）

表3 2组心肌损伤指标比较（±s）

注：LDH：乳酸脱氢酶；cTnT：肌钙蛋白；CK-MB：肌酸激酶同工酶；与术前比较，aP＜0.05；与术后1周比较，bP＜0.05

组别 例数 LDH（IU/L） cTnT（IU/L） CK-MB（IU/L）术前 术后1周 术后2周 术前 术后1周 术后2周 术前 术后1周 术后2周观察组 53165.51±8.46246.49±12.57a213.27±10.14ab0.24±0.033.48±1.02a2.13±0.54ab15.67±2.2123.46±3.28a19.37±2.11ab对照组 53168.24±8.15296.43±13.42a264.38±11.06ab0.23±0.043.95±1.24a2.67±0.62ab16.23±2.1426.41±3.19a22.65±2.30ab

图1 LDH变化情况

图2 cTnT变化情况

图3 CK-MB变化情况

表4 2组血清TNF-α、IL-6、NO水平比较（±s）

表4 2组血清TNF-α、IL-6、NO水平比较（±s）

注：TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白介素-6；NO：一氧化氮；与术前比较，aP＜0.05

组别 例数 TNF-α（μg/L） IL-6（g/L） NO（umol/L）术前 术后2周 术前 术后2周 术前 术后2周观察组 53 2.56±0.31 1.26±0.21a 10.28±2.34 4.34±1.53a 56.54±5.29 72.48±6.37a对照组 53 2.61±0.30 1.59±0.34a 10.65±2.19 5.36±1.24a 56.89±5.36 67.52±6.19a t值 — 0.844 6.012 0.840 3.771 0.338 4.065 P值 — 0.401 0.016 0.403 0.021 0.736 0.024

3 讨论

急性心肌梗死在临床中较常见，其发病机制较复杂，多认为与遗传、吸烟、肥胖等存在密切联系[5]。此外，由于动脉粥样硬化斑块破裂，血小板聚集形成血栓，导致冠状动脉管腔狭窄，引起冠状动脉发生缺血缺氧是该病形成的原因[6]。目前CABG是治疗急性心肌梗死常用方法，它能使闭塞的冠状动脉血流再通，恢复心肌血供，改善临床症状及心功能。但手术前的心肌缺血及手术后出现的再灌注损伤可引起严重的心肌代谢障碍从而损伤心肌，此外手术可刺激机体产生大量氧自由基，是导致术后心肌损伤的重要原因[7]。目前临床将LDH、cTnT、CK-MB作为心肌损伤指标。cTnT是对心肌损伤程度的反映，具有较高特异性，是评估心肌损伤的金标准[8]；LDH和CKMB主要用于辅助评估心肌损伤[9]。

手术创伤不仅可损伤心肌，同时可导致身体出现严重应激反应，释放大量炎症因子。大量研究证实，在动脉粥样硬化斑块发展和破裂过程中，炎症因子起着重要作用[10]。TNF-α是促炎细胞因子，由单核巨噬细胞产生，其可降低血管内皮细胞因子的抗凝活性，促进血栓形成，还可诱导平滑肌细胞凋亡，降低斑块稳定性[11]。此外还能激活炎症细胞，刺激机体释放大量炎症因子和氧自由基[12]。IL-6主要由活化T细胞产生，具有多种生物活性，可促使巨噬细胞表面低密度脂蛋白受体合成，在不稳定斑块的形成中起着重要作用，最终可导致动脉粥样硬化[13]。NO属于小气体分子，有多种生物活性，在心血管病理中起着重要作用，其可抑制血小板聚集，对抗血栓形成，还可调节血管生长因子，从而促进血管新生，并能有效抑制血管平滑肌增殖，改善心肌血供[14]。

目前临床多采用阿司匹林、单硝酸异山梨酯、低分子肝素等药物治疗急性心肌梗死患者，能够抑制血栓形成、扩张冠状动脉、防止病变的冠状动脉痉挛改善冠状动脉血流量，但作用靶点比较单一，不能有效抑制炎症反应，改善炎症因子介导的心肌损伤，整体治疗效果欠佳[15]。依达拉奉属于新型自由基清除剂，是脂溶性药物，具有良好膜通透性，可有效抑制脂质过氧化，能够清除氧自由基[16]。此外该药物可抑制血管内皮细胞和心肌细胞损伤，增强左心室收缩功能，降低缺血再灌注损伤，改善心功能，还能减轻机体应激反应，改善血清炎症因子水平[17]。

有研究表明[18]，采用依达拉奉治疗急性心肌梗死患者，能够有效改善心功能，提高临床疗效。本研究结果显示：观察组LVESD、LVEDD、LVEF水平及总有效率优于对照组。与上述研究结果相似，分析原因是依达拉奉能够减轻炎症因子介导的心肌缺血再灌注损伤、改善微循环保护心肌细胞。另有研究表明[19]，依达拉奉用于治疗心肌梗死患者，可有效减少患者术后心肌损伤程度。本研究结果显示：观察组术后2周LDH、cTnT、CK-MB水平低于术前1周，但高于术前水平。分析原因，患者经CABG术治疗后，可发生心肌缺血缺氧再灌注损伤的病理过程，再加上氧自由基的释放，造成心肌损伤，因而术后1周心肌损伤指标明显高于术前，经依达拉奉治疗后，观察组LDH、cTnT、CK-MB水平明显低于对照组，表明依达拉奉可有效保护CABG术后患者心肌功能。有研究表明[20]，采用依达拉奉治疗急性心肌梗死患者，可有效改善血清炎症因子水平。本研究进一步对与疾病相关的血清炎症因子水平进行检测，结果显示：观察组TNF-α、IL-6水平低于对照组，而NO水平高于对照组，提示依达拉奉可有效减低术后患者炎症因子水平。

综上所述，采用依达拉奉治疗急性心肌梗死行CABG术的患者，可有效控制血清TNF-α、IL-6水平，提高NO水平，从而保护心肌细胞，改善心功能，提高临床疗效。但由于样本数量限制，随访时间较短，未对远期疗效和心功能进行观察，存在不足之处，今后将通过扩大样本数量，延长随访时间进一步观察。

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