基于互联网+社保药品电子监管平台

李 勇

（武汉市人力资源和社会保障信息中心，湖北武汉 430015）

1 医保领域药品电子监管的必要性与可行性

（1）必要性分析

随着零售药店加入医保大军的数量日益增多，伴随医药分开的改革步伐不断加快，未来零售药店将在医保待遇支付领域承担着重要的角色，因为药店数量庞大、分布范围广、业务交易量大、药店从业人员素质参差不齐、药店自身的商业利益诱导等原因会导致药店的监管工作更加困难，所以应该充分认识到对零售药店监管工作的重要性，尽早建立监管体系严格把控药品的消费环节，将尽早化解基金风险，确保医保基金安全稳定运行[1]。

（2）可行性分析

近年来，移动互联网、物联网、大数据、人工智能等新兴技术在各政务民生领域取得了长足发展，为政府部门管理和服务提供了多元化、颠覆性的创新思路。

对于医保基金监管工作而言，“骗保”形式虽然多样，但随着政府资源的逐渐开放和沉淀，具备足够量级和完整的数据后，借助新型的智能化分析手段，如知识库、算法模型、机器学习等，给医保监管工作带来全新的解决思路[2]。

2 医保药品电子监管平台基本应用场景

场景说明：参保人持医保卡就医，最为常见的欺诈行为是刷卡套现、购买生活用品、药品置换、虚假就医、挂床开药等情况，现有的交易流程中由于缺少核验依据，难以及时进行中间干预，骗保行为难以杜绝。

应对措施：引入社保药品电子监管平台后，在药店销售/医院药房发药等环节，要求其对药品电子溯源码进行扫描，进入医保电子监管平台核验范围，从多个维度检查该药品是否属于正常销售，是否存在重复售卖现象。

与监管平台的药品生产、流通数据比对，核验其是否“一药多卖”；

与监管平台的后台知识库、医保防火规则库比对，基于规则进行交易行为的违规检查；

利用大数据分析技术寻找交易数据中异常行为的潜在规则，形成规则模型，挖掘可疑数据[3]。

3 平台整体规划

平台基于医保部门在药品消费环节上对医院、药店、参保人的行政执法权，利用“药品电子溯源码”的唯一性特征进行构建，实现对食药监、第三方药品追溯系统中的生产、流通数据和医保系统中药品消费数据的汇集、共享与利用，通过电子地图、移动APP等技术实现对药品销售行为的全方位监管。

（1）一码：“药品电子溯源码”管理

药品电子监管平台的实现机制，依赖于“一药一码”制度下的“药品电子溯源码”的唯一性[4]。

（2）一景：大数据技术实现购药数据分析挖掘

随着平台接入规模的逐渐扩大，利用庞大的药品交易数据，依托大数据分析挖掘技术，构建“骗保”算法模型，进行广泛、深入的异常行为监管，提高违规数据命中率。

（3）一图：电子地图实时监控

引入Gis地图可视化技术，实现对医药机构药品交易数据的实时获取与监管，对异常交易行为进行可视化预警，同时提供异常数据的“点触式”纵深查看与挖掘，帮助监管人员及时获取更详细、完整的交易数据，及时采取有效行动[5]。

（4）一送：药店购药APP推送服务

为参保人打造“在线自助核验与评价平台”，与药品电子监管平台对接，为参保人在购买药品过程中提供实时的核验服务，帮助参保人辨别真伪。同时开通线上查询、投诉、举报、评价等服务频道，为参保人提供个人帐户动态余额、药店评价等相关服务，发挥参保人作为消费者的督促作用[6]。

（5）一查：移动稽核办公APP

移动稽核办公APP是专门为现场稽核人员提供的移动办公应用。通过该应用查阅案例详情、参保人提供的证据、记录现场稽核情况等，提升现场稽核人员工作效率，降低工作难度。

（6）一报：服务情况综合分析报告

药品电子监管平台提供综合分析频道，对系统监管情况、异常行为数据进行多维度、多视角、可视化分析，统计分析结果可以作为考核、评价医院和药店的依据，帮助管理决策层把握整体情况，并持续优化监管重点与算法模型[7]。

4 药品电子监管平台架构设计

药品电子监管平台通过与国家食药监、第三方药品追溯系统建立接口，获取药品生产、流通环节的全部数据，以“药品追溯码”为唯一标识，构建用于消费环节比对核验的“药品目录规范”，其自上而下分为三层：

（1）大数据访问层

大数据访问层的核心是大数据访问引擎，主要包括数据采集、数据清洗、数据存储以及提供丰富的数据分析计算引擎接口，通过该引擎为医院、药店、医保数据进行大数据分析挖掘。

（2）医保违规分析层

医保违规分析层的核心是违规分析引擎，包括了医保防火规则库和合规医保知识库。医保违规分析引擎的设计思路由两部分组成：违规分析模型的建模和违规行为的鉴定接口。

违规分析模型的建模，主要采用监督学习的方法。通过对大数据访问层中的历史交易数据（包括违规和非违规两部分数据）进行行为标签设定，再根据挖掘分析的机器学习过程，对数据模型进行训练和验证，形成违规分析模型的决策树或随机森林模型[8]。

（3）应用层

应用层主要面向医保业务经办和管理人员，用于提供自动稽查服务以及违规查询与分析服务。应用层主要是将违规模型应用到业务中的展现层。结合业务应用流程，封装好对医保违规分析层的功能。

5 医保药品电子监管平台应用价值

（1）整合众多社会资源，高智能手段筑牢医保基金安全屏障

在国务院全面推进“互联网＋政务服务”的今天，开放共享、融合创新成为全新的信息化发展理念，通过完善政务各领域及各类社会资源的开放共享机制，鼓励社会力量参与民生服务，形成公众参与、社会共建的新形态。

药品电子监管平台正是基于开放融合的设计理念，顺应医药领域整体发展趋势，把其它政务部门、企业、第三方及医保采集数据等各方资源整合在一起，实现协同匹配、价值再造，为医保监管工作找到全新的应对思路。

（2）用规范化体制构建药店良性竞争环境

有效治理药店滥用、盗用医保基金行为，需要找准药品流通体制中存在的痛点、盲点，规范整个行业运营环境，引导药店产业正向竞争，通过提升服务质量和信用度赢得市场，赢得老百姓的信赖。药品电子监管平台所提出的“六位一体”监管机制正是期望于从产业链的供给端、需求端双管齐下，共同营造健康、安全、可信的药店生态环境，建立良性竞争的市场秩序，为老百姓提供更优质、安全的用药服务[9]。

（3）技术手段保障群众用药安全

药品质量关乎人的生命，不容轻视。对于普通参保人而言，能够在购药前选择可信的机构，购药时便捷的识别真、伪，避免买假药、过期药、黑药，购药价格公平公正，其需求侧服务诉求便可以得到很好的满足。利用“六位一体”药品电子监管平台，既可以帮助参保人维护了自己作为消费者的知情权，同时也践行了药品市场的监督权，引导市场健康、长足发展[10]。

6 结语

当前药品追溯体系正处于蓄势待发阶段，在国家层面取得了一定的成果，可以作为信息化建设的基础，同时社会力量还没有完全激发出来，还达不到从国家层面构建统一医保监管平台的条件。可以预见，未来几年药品追溯系统将呈现出蓬勃发展状态，社保药品电子监管平台所接入的药品厂商覆盖率、在线数据规模将呈现高速增长状态。利用金保工程的网络覆盖基础，随着医药追溯体系的逐步完善，社保药品电子监管平台的监管范围将逐渐覆盖全国所有医药交易数据，跨市、跨省骗保问题将得到有效解决，智能监管效果会越来越明显。

［1］人社部.关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见（人社部发［2014］54号）［Z］.2014.

［2］吴悦，臧恒昌.我省药品电子监管码实施情况调研［J］.海峡药学，2013，25（10）：203-205.

［3］王东进.坚持以风险防范为向导健全完善医保监管体系［J］.中国医疗保险，2014，74（11）：5-7.

［4］王洁清.药品电子监管码赋码系统的整合［J］.医药卫生：文摘版，2016（3）：00070-00070.

［5］童蓉.基于GIS的社区公共卫生信息平台应用研究［D］.上海：上海交通大学，2013.

［6］冷明祥.关于建立和谐医患关系的思考［J］.南京医科大学学报：社会科学版，2013，13（6）：480-480.

［7］王惠.国外医疗服务监管模式的分析及其对我国的启示［J］.广西警官高等专科学校学报，2009（3）：43-45.

［8］顾涛，安滔，程建鹏.美国非营利性和营利性医院的比较分析［J］.卫生经济研究，2005（12）：25-27.

［9］张琳.美国医疗系统的中流砥柱：非营利性私营医院［J］.医学与哲学（J），2005，26（2）：52-54.

［10］李东.智慧医保——着眼公民视角的医疗保险变革［N］.天津工人报，2013-11-15（03）.