扬州45家基层医院质子泵抑制剂合理用药分析

李全良，夏海建，林 郁，黄富宏，焦乾升

（江苏省扬州市第一人民医院，江苏 扬州 225009）

质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）是目前治疗消化性溃疡、胃酸分泌过多的常用药物，通过高效、快速抑制胃酸分泌和清除幽门螺旋杆菌达到快速治愈溃疡的目的[1]。但长期、大量应用，许多与之相关的不良事件也会逐渐凸显[2]。其临床有滥用现象，表现在超剂量、超适应证、用药时间偏长等方面[3－4]。本研究中对扬州地区45家基层医院PPI的应用情况进行了分析，为临床合理使用该类药物提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

从扬州地区45家基层医院（含3家民营医院）2016年3月1日至3月5日的处方中各随机抽取100张处方，共计4 500张，选取其中含PPI的处方502张（占11．16%）。统计含PPI处方患者的年龄、临床诊断、给药途径、联合用药，使用2007版Excel软件进行统计和分析。依据《医院处方点评管理规范（试行）》、质子泵抑制剂的合理使用专家共识、药品说明书及相关文献对PPI处方用药合理性进行分析。

2 结果与分析

2．1 结果

结果见表1至表4。

表1 患者年龄分布（n＝502）

2．2 分析

2．2．1 特殊人群用药注意事项

老人：≥60 岁患者最多，有 335 例（66．73% ），且部分老人用药剂量偏大，时间偏长。老年人常同时患多种疾病，需多重用药，药物间相互作用机会多，药品不良反应发生率高，故使用PPI时应充分考虑药物间的相互作用。PPI在老年人体内的药代动力学与在青年人体内相似，无需调整剂量，但老年人本身是骨质疏松症的高危、高发人群，PPI强力抑酸后影响钙吸收，钙长期吸收不足将诱发或加重老年患者的骨质疏松，从而增加骨折的风险。因此，老年人使用PPI时，应考虑低剂量、短疗程的用药方式[5]。

儿童：≤16岁患者7例（1．39%），其中使用雷贝拉唑及泮托拉唑各2例。2010版《中国国家处方集》中规定，儿童禁用埃索美拉唑及雷贝拉唑，不宜使用兰索拉唑及泮托拉唑，常用的5种PPI药品说明书中均无儿童推荐剂量和相关研究证据[6]，儿童生理状况与成人差异很大，不能照搬成人治疗方案，且儿童胃液酸性弱于成人，是否需要使用PPI还需商榷。为保障儿童用药安全，应尽量避免使用PPI。

表2 临床诊断分布（n＝502）

表3 给药途径分布（n＝511）

表4 不合理联用分布（n＝69）

2．2．2 不合理处方类型

无适应证用药：共 127例（25．30%），诊断包括气管炎（21 例）、眩晕（11 例）、外伤（10 例）、上呼吸道感染（8例）、胆囊炎（6例）等，这些诊断均不在适应证范围内。

用药依据不足：共 180例（35．86%），其中无诊断12例；诊断中有46例仅提及为急性胃炎，17例仅提及为胃肠炎但并未标明是否伴有幽门螺旋杆菌感染，因此无法确定使用PPI是否合理，因为PPI可用于幽门螺旋杆菌感染所致消化道疾病；诊断中包括胃癌12例，若患者进行手术治疗做了全胃切除手术，使用PPI就完全没有必要，如只是切除部分胃且有相关指征，可使用PPI用于后续治疗，仅从所列诊断中无法获得详细信息。PPI用于脑梗死、中风患者，考虑禁食情况下可使用。但用于门诊患者依据不足，建议写清其他相关诊断；PPI还用于长期服用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、糖皮质激素引起的胃溃疡和胃出血，如冠心病、高血压患者长期使用阿司匹林，可使用PPI修复胃黏膜损伤[7－8]，但若诊断中只注明高血压，则不在PPI适应证范围内，属不规范处方，建议医院处方点评管理规范中应增加相关内容[9]。

给药途径不适宜：世界卫生组织规定的合理用药原则为，能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的绝不静脉注射。诊断中共有5例上消化道出血，对其静脉注射给药疗效更好，而处方中高达303例（59．30%）采用静脉注射，明显违背合理用药原则，既增加用药风险，又增加患者的经济负担。

联用不合理：1)同瓶联用问题。统计中有3例使用5%葡萄糖注射液作为注射用泮托拉唑的溶剂，而该药药品说明书规定的溶剂为0．9%氯化钠注射液。酸性条件下，泮托拉唑的化学结构会发生变化，出现聚合和变色现象，其稳定性随pH增高而增高。而在配置5%葡萄糖注射液过程中会加入盐酸来提高稳定性，两者混合时会因为pH变小而影响到药物的稳定性[10－11]。奥美拉唑说明书中规定，本品配制的溶液不应与其他药物混合在同一输液中使用，但本统计中注射用奥美拉唑分别与甲氧氯普胺注射液（2例）及山莨菪碱注射液同瓶使用，违背药品说明书规定。2)非同瓶联用问题。注射用奥美拉唑与奥硝唑注射液的混合溶液会变为咖啡色，且有试验结果证明二者存在配伍禁忌，不能序贯输注，应在两者之间加输少量0．9%氯化钠注射液冲管，避免两种药物直接作用导致变色，更换液体时注意观察输液管内液体变化，若有变色、混浊、沉淀，应立即关闭输液调节夹，更换输液器及液体，确保用药安全[12]。3)代谢问题。奥美拉唑为常用国家基本药物，主要由肝脏代谢，且作为CYP2C19酶抑制剂，与许多药物间存在相互影响。据报道，合用某些PPI会降低氯吡格雷的疗效，增加血栓不良事件，增加冠状动脉支架术后患者心脏病、中风的危险等[13－14]。如确需联合用药，可选用其他PPI，江苏省基本药物已增加泮托拉唑和雷贝拉唑，建议国家基本药物也增加其他品种PPI，便于临床用药选择。

3 结语

通过对45家基层医院PPI使用情况的分析，可知PPI的使用存在较多问题，主要体现在用药年龄不适宜、无适应证用药、用药依据不足、给药途径不适宜、不合理联用等方面。建议卫生行政部门加强对基层医院的用药监管，加强对基层卫生机构医师、药师、护师合理使用PPI的专项培训，加强对PPI临床应用的药学监护，正确、合理使用PPI[15]。

[1]刘洪妹．质子泵抑制剂的药理作用及临床应用[J]．解放军医药杂志，2011，23（4）：33 －34．

[2]刘 种，田伟强，蒋晓梅，等．门急诊患者质子泵抑制剂用药合理性评价[J]．浙江中西医结合杂志，2015，25（9）：880 －882．

[3]卢小兰，陈 静，黄富宏，等．某院门急诊1 537张质子泵抑制剂处方分析[J]．中国药业，2015，24（1）：62 － 64．

[4]程 征，李佳鑫，高玉环．注射用质子泵抑制剂专项点评[J]．临床合理用药，2016，9（2C）：31 －32．

[5]中华医学会老年医学分会，《中华老年医学杂志》编辑委员会．老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J]．中华老年医学杂志，2015，34（10）：1045 － 1052．

[6]中国国家处方集编委会．中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）[M]．北京：人民军医出版社，2010：150 －152．

[7]张 倩．质子泵抑制剂用药合理性分析[J]．临床合理用药，2015，8（5C）：34 － 35．

[8]卢长林，李忠佑，杨跃进．临床应用口服抗血小板药物与质子泵抑制剂的思考[J]．中国心血管杂志，2013，18（6）：412 －415．

[9]国家卫生计生委医政医管局．医院处方点评管理规范（试行）[Z]．卫医管发[2010]28号．

[10]郜俊同．注射用泮托拉唑钠与3种常用输液配伍稳定性观察[J]．临床合理用药，2012，5（3B）：90．

[11]丁庆明，陆 进．质子泵抑制药注射剂型的稳定性和安全性[J]．药品评价，2012，9（14）：24 －27．

[12]冯 萍，胡小梅．注射用奥美拉唑钠与奥硝唑氯化钠注射液存在配伍禁忌[J]．齐鲁护理杂志，2011，17（31）：35．

[13]国家食品药品监督管理总局，国家药品不良反应监测中心．国家食品药品监督管理总局提醒警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格雷的相互作用[EB／OL]．（2013－05－31） [2017－10－10] ．http：／／www．sda．gov．cn／WS01 ／CL0051 ／81036．html．

[14]陈 杰，陈世耀，刘以梅．质子泵抑制剂与氯吡格雷的药物相互作用解析[J]．中国药物应用与监测，2012，9（6）：357 － 359．

[15]张石革．质子泵抑制剂临床应用的药学监护[J]．中国执业药师，2015，12（7）：31 － 37．