注重高职护生临床思维能力培养

李家林，王 敏，储丽琴，刘 燕，许 燕

（铜陵职业技术学院，安徽 铜陵 244000）

临床思维能力是护理实践的前提，也是系统化整体护理的要求。2011年起，护士执业资格考试大纲以疾病所在系统来划分，考试分为专业务实与专业实践能力两部分，以临床疾病为背景，主要考察护生利用临床思维综合分析、判断并解决临床实际问题的能力。临床思维能力培养的核心是使学生具备发现问题、分析问题、解决问题的能力[1]，并在护理方案执行过程中加以验证和修正。临床思维能力培养贯穿护理教育全程[2]，是一个长期的过程，护生除了要熟练掌握医学知识外还要学习人文社科和自然等诸多学科知识，并且在不断实践中得以发展。笔者认为培养高职护生临床思维能力应从以下几方面进行。

1 人文素养培养

要想提高临床思维能力，除了要学习医学理论知识和实践外，还要学习人文社科方面的知识。目前，高职院校人文社科类课程大多属基础部或思政部，没有单独的医学人文教研室，且课时相对较少，教学内容多为日常礼仪以及与患者沟通的技巧，这些知识固然重要，但是没有突出人才培养目标，因为人文社科类教师大多没有医学知识背景。

1.1 德育优先，注重法制教育

《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》明确指出，教育改革要坚持德育为先，把社会主义核心价值体系融入国民教育全过程，引导学生形成正确的世界观、人生观、价值观。如果没有正确的世界观、人生观和价值观，个人职业发展就会失去方向，职业素养就会缺失，临床思维能力培养更无从谈起。因护理人员法制观念淡薄导致的医疗纠纷时有发生，因此要加强在校生法制教育。

1.2 注重人文关怀教育

临床护理工作以人文关怀为出发点和落脚点[3]，是医学知识和技能与人文社科知识相互交融的结果，要求医护人员在诊治疾病时，不过分重视“病”而忽视“人”的存在，治病的根本目的是救“人”。因此，我们关注“人”的情感和思维，关注“病”在“人”身上的表现，从而建立和谐医患关系，获得更多相关信息，指导临床诊疗工作。从某种意义上说，医学人文关怀与临床思维能力的整合，本质上是人本主义与科学主义在医学实践中的融合[4]。

1.3 注重文化素养培养

一个人的文化素养和受教育程度影响其健康素养，同样，护理人员的文化素养和受教育程度也影响其护理质量。护理人员每天大部分时间与患者及其家属接触，如何与其沟通，并从中发现问题、分析问题和解决问题，需要有丰富的知识，能熟练运用沟通技巧获取有价值的信息。由于高职教育学制比较短，专业教育占用较多课时，文化素养培养所占课时较少，为了弥补这些不足，学校可以利用图书馆的优势，开展读书日活动、微型小说创作比赛，成立读书协会，举办讲座等，同时利用传统节日进行文化熏陶，我校每年在“5·12”国际护士节来临之际，都会组织文艺汇演，主题是护士授帽宣誓仪式和重温南丁格尔誓言，激发学生对护理事业的热爱，鼓励其努力学习。

2 临床思维能力培养

2.1 基础医学教育中注重临床思维培养

提高临床思维能力，首先要有坚实的医学理论基础[5]。医学基础理论不仅指解剖学、生理学、生物化学、病理学等理论知识，还包括联系它们以及临床课程的各种知识。传统的基础医学教学模式是单学科教学模式，基础理论知识学习与临床实践严重脱节，学生不能积极主动地思考，被动接受知识，临床护理工作以被动执行医嘱为主。这就要求在基础医学知识传授过程中，注重各学科相互渗透，让临床思维能力培养渗透到基础医学知识教育之中。

2.2 专业课程教学中注重临床思维能力培养

自2011年起，护士执业资格考试大纲以疾病所在系统来划分，这种变革必然影响护理专业课堂教学。传统的护理专业课程内容已经不能适应这种变化，需要进行重构整合。护理专业临床课程重构整合，以疾病所在系统为中心。如胰腺炎患者护理原来属于外科护理学，但实际上大多数胰腺炎患者在内科保守治疗，因此，不能简单地将其归于内科护理学或外科护理学，而应将内容进行整合。重构整合后的课程内容与临床实际需要一致，符合整体护理要求，有利于培养学生分析问题和解决问题能力，注重临床思维能力培养。重构整合后的课程避免了内容的重复，节约了课时，一方面可以增加人文课程课时，另一方面可以增加实践教学的比例，突出职业教育特点。

2.3 注重教材建设

课程内容的重要载体是教材，教材建设是提高教学质量的重要环节。教材建设要体现教学理念、专业特色。传统教材通常为纸质，学生被动接受书本知识，由于理解能力不强，导致其对知识的吸收较差，基本靠死记硬背。随着信息技术的发展，立体化教材必将打破过去单一纸质教材那种注重知识传授而忽视学生能力培养的教育模式[6]。立体教材的开放性、共享性和延伸性，既能满足学生个性化学习需要，又能激发学生学习兴趣。教材建设要贯彻以人的健康为中心理念，按照整体护理的要求，以临床护理程序为框架编写，体现临床思维过程，注重护生临床思维能力培养。

3 教学方法改革

高职护理教育事业已取得了长足进步，笔者认为能提高护生临床思维能力的教学方法主要有以下几种。

3.1 案例教学法

引入临床典型案例，通过具体的临床问题，引导学生积极思考，启发学生分析问题，让学生学会选择信息、做出判断、解决问题。案例教学能有效解决理论与实践脱节的问题，培养学生综合运用知识的能力以及临床思维能力。

3.2 PBL教学法

该教学法以问题为中心，强调先问题后内容，学生是学习的主体。通过问题的引领，鼓励学生主动发现问题、分析和解决问题，并在问题的解决过程中掌握新知；而问题的解决过程本身又是临床思维验证和修正的过程。

3.3 思维导图教学法

思维导图是由一个中心知识点的关键词向外扩散出多个知识要点分支的树状结构图[7]，体现了语言、文字和图像的统一。绘制思维导图不仅能促进学生理论联系实践，有助于学生把隐性的思维过程显性化[8]，提升综合分析能力，使学习过程更加科学有效，便于学生建立完整的知识体系。临床工作中，护士可利用思维导图为患者制订详细的护理计划，提出护理问题或诊断，列出护理措施，提升临床思维能力。

3.4 角色扮演教学法

利用演戏和想象创设情景，置身于他人位置，并按其态度行事，以增进对他人角色的理解[9]。让学生扮演患者，从患者角度体验诊治过程中的需求和感受，丰富学生情感体验，提高学生沟通能力，帮助学生将理论知识应用于实践，克服了“见病不见人”的弊端。角色扮演教学法是一种主动学习方式，对培养学生临床思维能力有积极的意义[10]。

3.5 标准化病人教学法

标准化病人（Standardized Patient，SP）又称模拟病人，是指正常人或病人经过标准化、系统化训练后能同时发挥患者、评估者和教师的作用[11]。利用SP模拟临床场景，提高学生护患沟通能力、分析问题和解决问题能力、应变能力以及临床判断能力。由于SP可操作性强、重复性好，可有效解决临床案例不足的问题。但SP毕竟不是真正的患者，虽然能模拟患者的主观感受，但难以模仿客观表现[12]，所以标准化病人是否标准是影响教学效果的关键。

3.6 智能仿真教学法

智能仿真教学更接近临床工作流程，通过智能模拟人模拟人体生理功能和病理表现，学生综合利用已学过的知识，对“患者”进行全面评估、诊断、实施相应的护理[13]。智能仿真教学为学生提供一个安全可控的实践环境，学生通过“智能模拟—实践训练—反馈学习”积累临床经验。同时，加深了对理论的理解，锻炼了临床思维能力[14]。

4 护理技能强化训练

护理技能强化训练是引导学生模拟临床操作，提高应用能力的重要手段，通过强化训练可加深学生感性认识，提高临床思维能力[15]，缩短课堂教学与临床实践的差距。我校实行开放式护理技能训练模式，实训室开放时间是8：00-21：00，有4种训练模式：教学同步训练、技能比武前强化训练、技能测试前强化训练、实习前强化训练。由于招生规模扩大，指导教师相对不足，为此，我校聘请临床退休护理专家担任指导教师，全程参与实习前强化训练。平时训练中，让护理技能兴趣小组成员协助指导。

5 习题库建设

由于学生专业知识处于积累阶段，因此，在培养临床思维能力时除积极改革教学模式和教学方法外，还应重视习题库建设。以护士执业资格考试为导向，既可以解决教学资源不足的问题，涵盖所有知识点，又可以反复练习，加深学生对所学知识的理解。答题的过程就是学生不断应用知识分析问题、解决问题的过程。因此，以护士执业资格考试为导向的习题库建设和应用有助于提高学生临床思维能力[16]。

6 加强师资队伍建设

“双师型”教师队伍建设是提高教学质量的有力保障，学生临床思维能力的形成在一定程度上受教师影响。高职院校医学基础课教师多为临床医学专业，基本上不下临床，因而，很难将医学基础知识与临床联系起来。随着科技的发展，教师要紧跟时代步伐，下临床提升和锻炼，成为真正的“双师型”教师。随着办学规模的扩大，我校护理专业师资力量已无法满足教学需要，因此，学校积极探索院校合作模式，建立“医学教育教师下临床，临床一线护理专家上讲台”模式，并对临床专家进行规范化培训，使他们变成教学专家。教师要不断自我提升，努力提高临床实践能力及教学能力，让临床思维能力培养贯穿教学始终。

7 临床见习

护理专业临床见习也是培养学生临床思维能力的重要环节。通过临床见习，学生能从病例中获得对课堂知识的感性认识，通过与患者沟通和疾病信息采集发现问题，并尝试用所学理论知识分析判断。由于学生刚接触临床，分析问题存在一定的片面性或主观性，易犯教条主义错误，教师应加以引导，使其最终找到解决问题的办法。见习结束后要求学生撰写见习心得，内化见习内容，从而加深对理论知识的理解和掌握，锻炼临床思维能力，激发学习兴趣。

8 临床实习

临床实习是为学生提供理论联系实践的机会，是指导学生从学校顺利走上工作岗位的重要过渡时期，是培养学生专业思想和临床思维能力的关键时期。这一时期除了临床带教过程中注重临床思维能力培养外，还要求学生在实习期间撰写实习笔记，以典型案例为基础，按照护理程序撰写，每一步都要分析或有依据。比如，当前的护理诊断是什么？依据是什么？潜在的护理诊断是什么？依据是什么？这样能促使学生更细致地去观察病情、发现和分析问题，加深对理论知识的理解。记录是一个思维过程，通过记录不断完善和修正思维；记录也是知识积累的过程，通过积累，使自身整体素质得到提升，特别是护理临床思维能力。

9 开展护理知识讲座

专题讲座是学生获得知识的一种途径。我们经常邀请临床一线护理专家来校作专题讲座，如：药物不良反应的应对与防范、临床护理过程中的差错防范、护患沟通技巧、护理执业风险和护理新进展介绍等。开阔学生视野，启迪学生心智，且这些知识都是临床经验的积累，能够提升学生临床思维能力，规范护理行为，提高适应能力。

综上所述，临床思维能力培养是一项长期工程，涉及诸多学科，由诸多因素促成，是合力的结果，不能过度强调一方面而忽视另一方面。另外，张世红等[17]的研究结果表明，学生临床思维能力提高还受学历影响。因此，学校在培养合格专科层次学生的同时，还应创造途径，提高其学历水平。随着信息技术的快速发展，可以实现师生或护患信息即时互联互通、临床真实场景同步呈现或回放等，这些技术或资源的充分利用将在临床思维能力培养方面发挥独特作用。