浅谈胰腺癌根治术常见并发症与处理原则

丁方回，汪名飞，刘朔珲，魏佳赟，袁沛，张磊

（兰州大学第一医院，甘肃兰州730000）

胰腺癌早期诊断困难、恶性程度高，被称为“癌症之王”，目前仍没有较好的治疗方法，多数患者被确诊时已是晚期。手术切除是根治胰腺癌的主要治疗手段。随着医疗技术发展，胰腺癌根治术围手术期病死率已降至5%以下[1－2]，但由于根治术复杂，手术涉及很多重要的大血管，吻合口多，消化道重建复杂，术后并发症发生率较高。胰腺癌术后并发症分近期和远期两类。从近期看，最常见的并发症是胰瘘、术后出血、腹腔感染等；从远期看，一部分患者会出现程度不等的腹泻和胃瘫。因此，积极预防、科学处理并发症对改善患者预后具有重要的现实意义。

1　胰瘘

1.1　胰瘘的诊断标准

胰瘘会显著增加腹腔感染发生率，需要引起手术医生的高度重视。2005年，国际胰瘘研究小组规定，只要术后3天引流液淀粉酶超过3倍血清值，即定义为胰瘘。胰瘘共分3级：A级胰瘘：又称“生化胰瘘”，术后腹腔引流超过3天但未超过3周，无腹腔感染征象，无须特殊治疗，几天即可自行恢复，没有后遗症；B级胰瘘：腹腔引流时间超过3周或者发生腹腔感染，需要调整处理策略，但一般不需要侵入性手段进行干预；C级胰瘘：需要手术或介入治疗，或者出现死亡等严重事件[3－4]。

1.2　胰瘘的危险因素

掌握胰瘘的危险因素对胰瘘的预防和治疗尤为重要，多种因素可增加胰腺癌根治术后胰瘘发生率。其中，患者因素包括：男性、年龄＞60岁、BMI≥25 kg/m2、血清胆红素水平≥170 μmol/L、冠心病、高血压及营养不良等。疾病因素包括：主胰管直径小于3 mm。手术相关因素包括：术中出血量大、手术时间长等。医生因素包括：缺乏经验、手术时间长、相关技术不熟练等。

1.3　胰瘘的预防

对危险因素进行针对性预防，能有效降低胰腺癌根治术后胰瘘发生率。（1）术前对患者进行生理与健康状况以及体力状况评估，综合评估患者手术耐受力。（2）积极纠正患者各种失衡状态，降低手术风险。（3）胰腺癌患者常合并梗阻性黄疸，导致肝功能损伤，凝血机制异常，从而增加术后胰瘘发生率，因此术前应针对性减黄，增强患者免疫功能。（4）术前有效评估手术可行性，制订科学合理的手术方案，避免盲目探查导致胰腺损伤及术中出血增多。（5）严格规范胰腺手术，控制手术时间。（6）不强调统一的重建或吻合方式，应基于患者实际情况及医生个人经验，选择熟悉的术式，提高吻合质量。吻合时应遵循术野暴露良好、视野清晰、血供良好、无张力等原则。

1.4　胰瘘的治疗

胰瘘的处理主要是充分引流，营养支持，还可根据患者病情进行针对性处理。对A级胰瘘无须特殊治疗，而其他级胰瘘患者有时出院两个月还未痊愈，此时就要密切观察、预防感染。胰瘘治疗包括非手术治疗和手术治疗，在未合并出血和感染的前提下，首选保守治疗，绝大多数胰瘘患者可通过非手术治疗治愈。非手术治疗包括：（1）保持引流通畅；（2）积极控制感染；（3）饮食控制和营养支持；（4）维持水电解质平衡；（5）给予生长抑素。手术治疗的主要目的是重新放置引流管，引流感染性积液，为胰瘘愈合提供必要的条件，主要措施有：在胰周放置多根引流管进行大范围引流；改变消化道重建方式（如改胰空肠吻合为胰胃吻合）；必要时行胰腺切除。总之，对于A级胰瘘，一般不需要特别处理，通过延迟拔除引流管即可。对于B级胰瘘，通常需要给予饮食控制和营养支持；有感染征象者，需要使用抗生素；引流不畅者，需要重置或调整引流管；也可使用生长抑素类似物；多数患者可以带管出院。对于C级胰瘘，临床干预应更加积极，要求患者禁食，给予全肠外或肠内营养，静脉使用抗生素及生长素类似物。

2　术后出血

胰腺是腹腔中隐秘、累及血管和器官最多的脏器，解剖结构复杂，手术稍有不慎便会引起大出血，导致严重后果。手术涉及很多重要的大血管，包括门静脉、肝动脉、下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉等，手术操作中要尽可能避免伤及血管。如损伤这些血管，则可能发生大出血，同时引起相关脏器缺血或淤血，有生命危险。

2.1　术后出血的预防

（1）术前尽量纠正各种凝血异常：胰腺癌多伴有梗阻性黄疸，而黄疸患者术后出血发生率较高，纠正黄疸是预防术后出血的重要措施。（2）术中精细操作：术中止血必须充分、彻底，在分离胰腺组织过程中应尽量采用结扎方式；切除胰腺钩突部，必须仔细逐一缝扎胰勾小静脉；尽量完整切除钩突部，若此处遗留太多胰腺组织，术后可能产生胰瘘而致迟发性出血。（3）积极治疗排除胰瘘、腹腔感染等出血危险因素：胰瘘及腹腔感染对周围血管进行腐蚀可能导致术后迟发性出血。

2.2　术后出血的治疗

预防腹腔出血，术前要加强凝血功能的纠正，术中要严密止血，关腹前仔细检查。出血量少时，可先止血，再看情况决定是否需要输血，并密切观察病情发展。如出血量大，应尽快手术止血。防治消化道出血，主要是术前改善患者营养状况，尽量减轻手术和麻醉的不良反应。消化道一旦出血，可采取药物止血、胃肠减压，经胃镜或血管造影栓塞止血，严重者可手术治疗。

早期轻度出血可考虑非手术治疗，同时密切观察患者临床表现。对于手术治疗后出血加重或中重度早期出血，建议手术治疗。对于迟发性出血患者，可选择介入治疗或外科手术止血。

3　腹腔内感染

胰腺癌根治术腹腔内感染并发症发生率为4%～16%，多由术中引流管放置不当或术后引流不畅所致，也可继发于胰瘘、胆瘘或腹腔内渗血。有关研究表明，胰瘘与腹腔感染互为因果，术后腹腔感染可导致胰瘘的发生，相反，降低胰瘘发生率会使腹腔感染的发生率下降[5－6]。腹腔内感染和脓肿通常会延长患者住院时间，并导致病死率升高。中华医学会外科学分会胰腺外科学组对腹腔感染进行了规范化定义，即手术3天后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，并持续1～2天以上，实验室检查显示白细胞计数明显升高、低蛋白血症和贫血，同时影像学检查可见腹腔内液体积聚，可基本诊断为腹腔内感染。胰腺癌根治术腹腔内感染的处理与其他外科感染处理原则相同，除选择广谱抗生素或根据细菌培养结果应用抗生素、加强营养支持外，还可以选择CT和超声引导下的置管引流，部分患者需要再次手术引流。

4　胃排空延迟

目前尚无统一的诊断标准。国际胰瘘研究小组推荐，在无肠梗阻、吻合口狭窄等因素的前提下，出现以下情况之一者，即可诊断为胃排空延迟：术后置胃管时间超过3天；术后超过7天不能进食固体食物；拔管后因呕吐等原因再次置管。胃排空延迟加重术后营养不良，延迟术后伤口愈合，延长住院时间，增加住院费用。严重胃排空延迟患者，可能发生焦虑、抑郁等情绪，降低生活质量，故需引起临床医生的高度重视。胃排空延迟目前尚无成熟的治疗模式与方法，主要原则为积极纠正水电解质紊乱；减轻胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀等；积极营养支持；对患者进行心理疏导，鼓励患者早期下床活动。经积极的保守治疗后症状仍未缓解，即可考虑手术治疗，手术治疗方法主要有胃造瘘、空肠造瘘、胃切除术等。手术治疗有增加新的动力紊乱或加重病情的可能，应严格掌握适应证。

5　其他并发症

从远期并发症看，一部分患者会出现程度不等的腹泻和胃瘫。这可能与手术切除部分迷走神经及后腹膜神经丛导致胃肠功能紊乱有关[7]。胆瘘的发生主要与胆管直径和手术技巧有关。术前有胆道梗阻患者胆管增粗，管壁代偿性增厚，术后胆瘘发生率较低；而对于正常胆管，管径较细，吻合难度大，容易发生胆瘘，此时放置胆道支架管能有效防止术后胆瘘的发生。胆肠吻合口必须保证没有张力，且血运良好；缝合进针的间距应当恰到好处，不宜过密，更不可太稀，我们推荐采用4－0可吸收缝线行胆肠单层连续缝合[8]。多数胆瘘经通畅引流后均能自行闭合，若引流管不能有效引流，可在超声或CT引导下在瘘口周围放置引流。对肺部感染及泌尿系感染等非外科并发症，处理上并无特殊之处，参照其他大手术的防治措施即可。

综上所述，胰腺癌根治术仍然存在比较高的并发症发生率，明确并发症危险因素并针对性预防能够降低并发症发生率。同时，我们倡导建立胰腺外科专业小组，实现胰腺手术专业化、围手术期处理规范化，以期将胰腺癌根治术风险降至最低。

参考文献：

[1]Bonenkamp JJ，Songun I，Hermans J，et al．Randomised compari－son of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 1996 Dutch patients[J]．Lancet，1995，34（5）：745－748．

[2]Ma ruyama K，Kaminishi M．Gastric cancer treated in 1991 inJapan：data analysis of nationwide registry[J]．Gastric Cancer，2006，9（2）：51－66．

[3]彭承宏，王涌，吴存造，等．标准和扩大胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌的临床对照研究[J]．中华肿瘤杂志，2004，26（2）：127．

[4]Wu CW，Hsiung CA，Lo SS，et al．Randomized clinical trial ofmorbidity after D1 and D3 surgery for gastric cancer[J]．Br J Surg，2004，19（3）：283－287．

[5]张太平，徐建威，赵玉沛．胰腺癌根治术常见并发症与处理原则[J]．中华普外科手术学杂志，2013，7（3）：172－174．

[6]何三光．胰头癌根治性手术的适应证、术式选择及远期疗效[J]．中国实用外科杂志，2001，21（8）：465－467．

[7]胡祥．胃癌根治术式选择与原则[J]．中华普外科手术学杂志，2013，7（1）：4－9．

[8]彭淑牖，薛建锋．胰头癌不同根治术术式的选择原则[J]．外科理论与实践，2005，10（3）：203－205．