医患冲突中医德行为研究

李冬冬

（南京中医药大学泰州附属医院，江苏 泰州 225300）

近年来，恶性伤医事件不断发生，医生执业环境持续恶化，导致医患之间出现信任危机。个别医疗纠纷导致的群体性事件，造成恶劣的社会影响，给社会安定带来巨大的压力。对湖北省新医改以来的医患关系现状进行调查，发现仅44.1%的人认为医患关系略有改善，46.5%的人认为医患“相互猜忌，彼此防范”，更有20.4%的人对未来医患关系比较悲观[1]。河南省医疗纠纷状况调查显示，医疗技术、医德问题及患者要求不合理是导致医疗纠纷的三大主因[2]。医患冲突的核心是利益冲突，如何构建和谐医患关系，创造良好就医环境，值得每一名医务人员思考。

1 医患关系的定义

医患关系简单来说是患者将生命托付给医生而建立的关系，但治病救人不是商品交易，医方和患方也不是经济关系，而是涉及社会学、经济学、医学多个领域的综合体。生命无价，不能用金钱去衡量；治疗有价，必须用金钱衡量。粗暴地将医疗服务定位为一种商品，是对生命的漠视，是对社会伦理的践踏。由于医学信息的不对等，医患双方在就医过程中是不平等的，但是应该相互尊重。医患关系“不能单纯用经济手段来调整，更应该用道德伦理来规范和调适，它不仅要求建立平等、公正、公平、合理的经济地位，而且要建立以人为本的人文关心、关怀、仁慈的人际关系”[3]。调查表明，医疗纠纷的主要诱因是医患沟通不足，占 53.1%[4]。

2 医患纠纷的三大因素

2.1 患方因素

现阶段我国医疗资源分布极度不均衡，好的医生及医疗设备都集中在大医院和沿海城市，而且随着人口的流动，人们的就医范围逐渐扩大，大医院门庭若市，而基层医院门可罗雀。由于专业知识的差异，医患之间存在信息不对等，患者似乎只能对诊断、治疗等绝对服从，处于被动地位，不能在就医过程中获得有关疾病的必要信息。由于知识的局限，患者对治疗有着过高期望，缺乏风险意识，一旦治疗过程中发生不良事件或者治疗效果不理想，就会出现强烈的不满和非理性维权行为。在医患关系中，患者自认为处于弱势，认为院方、医疗纠纷调解委员会、法院偏袒医生，不接受调解；个别患者和家属素质低下，恶意伤医、闹事索赔甚至雇佣职业“医闹”漫天要价。

2.2 医方因素

20世纪90年代我国医疗行业市场化，医院提高医务人员收入的逐利性与救死扶伤的公益性相冲突。如果没有规则和道德约束，医务人员极易出现以权谋私、见利忘义等错误行为。个别医护人员和黑诊所为了谋取利益，吃、拿、卡、要，与商家勾结乱开检查、乱开药物，抹黑整个医疗群体。医务人员怕因技术原因存在医疗失误，过度依赖现代仪器检查，只专心治病而对患者漠不关心；医务人员服务意识淡薄，对患者的疑问不予以解答，认为自己高高在上，与患者沟通不及时。另外，医疗资源有限，临床任务繁重，医务人员面临身体和心理的巨大压力，还要应对患者的不理解和胡搅蛮缠。

2.3 社会因素

我国80%的医疗资源集中在城市，且绝大部分集中在二、三级医院，患者为寻求好的医疗资源，都拥挤在大城市。有关医患矛盾的法律不完善，相关司法解释存在盲区，且不同法律解释不同。媒体报道医患矛盾时，往往偏袒弱势一方，而非事实正义一方，在报道失真的情况下，选择性忽视医护人员恪尽职守、默默奉献的事实，使得医院在舆论场上不具优势。错误的舆论导向使本来就相互猜疑的医患关系雪上加霜，加深了医患之间的误解。泛医学知识的传播、虚假新闻和伪医学报道，使得患者对医方诊疗手段时刻提防、存在质疑。社会保障制度虽然不断改善，但存在覆盖面不广和不能异地结算问题。医疗卫生投入不足，医疗费用高，仍然存在因病返贫现象。

3 医德行为认知状况

3.1 医学生

2001年国际医学教育专门委员会制定了全球医学教育最低基本要求，将职业价值和态度伦理列入其中。焦光源等[5]的调查显示，80.2%的医学生认为医德在医患关系改善中发挥着较好的作用，83.7%的医学生认为医生在看病过程中是负责的。梁仟等[6]的研究显示，具有“热爱医学，救死扶伤”学医动机的医学生较其他医学生言行更符合医德规范。广州在校医学生认为救死扶伤是医生的天职，但对服务礼仪重视度不够，因此难免在以后的工作中被患者认为态度恶劣，导致医患矛盾[7]。高校医患沟通教育明显落后甚至缺失，一项研究表明：92.0%的医学生不知道如何与患者交流，缺乏必要的沟通技能。高校注重专业知识教育，对医德教育不重视，且授课方式落后，不贴近临床实际，导致医学生不感兴趣[8]。目前住院医师规范化培训仍然对医德教育不重视，认为规范化培训内容涉及医德教育的住院医师占70.5%，对医德教育满意或非常满意的仅占67.7%[9]。

3.2 医务人员

“医乃仁术”，对患者进行关怀与帮助一直是医生的道德要求。孙思邈的《大医精诚》对医者提出了精诚、仁理、忠恕、义利4方面的道德要求[10]，是传统儒医思想的精髓。然而在医患关系紧张的今天，医务人员对医患和谐普遍不乐观，认为医患关系和谐的仅占8.2%[11]。周琼等[12]对武汉某三甲医院的调查显示：78.6%的新员工能很好地抵制不良风气，19.5%的独善其身，1.1%的随波逐流；新员工认为不良医德医风产生根源中，机制体制问题、医务人员个人道德修养欠缺、医务人员待遇不高占前3位。冷明祥等[13]对5省市医患关系调查结果显示：医护人员对服务质量、治疗效果、服务态度的满意率分别为92.9%、92.7%、93.7%。对云南地区极具代表性的三甲医院调查结果显示：医务人员对医院服务质量、医务人员服务质量、治疗效果的满意率分别为91.9%、89.0%、88.8%，而患者及其家属的满意率分别为51.1%、54.8%、44.7%。医生和患者的满意情况存在巨大差异，医务人员无法发现自身不足[14]。

3.3 患者

一项医患关系紧张的归因调查结果显示：74.0%的医生认为医患关系紧张的责任主要在国家和社会；50.4%的患者认为医患关系紧张的责任主要在医院和医生，其次是国家和社会[15]。宁波市某区患者对医生的评价显示：53.3%的医生在与患者沟通过程中敷衍了事，沟通不到位；超过半数患者认为医德是医生职业素养中最重要的。在满意度调查中，医患双方满意度存在明显差异，医护人员自我感觉良好，而患者满意度普遍不高[16]。另一项研究表明：患者对医院服务质量满意率为54.3%，与2002年相比无明显改善；但对治疗效果、服务态度的满意率分别为59.6%、52.8%，较2002年有明显改善[13]。

综上所述，医生能履行“救死扶伤，治病救人”的天职，但职业道德和服务意识淡薄。医院是医务人员的工作场所，也是医学生学习临床技术、进行医德教育、端正学医动机的重要基地，医德建设应该引起医院管理者和医务人员的高度重视。

4 医德行为再认识

4.1 沟通就是诊疗过程

“与患者的沟通就是诊疗过程”，这是日本叙事医学的主要观点，目的是促进医患之间的沟通，消除误会与分歧。与患者交流既是认识疾病，也是认识生命本身，冷静听患者诉说，了解其遭遇，予以同情理解。同时，良好的医患沟通能让患者及其家属对病情了解得更透彻，做好接纳不良后果的心理准备。当发生医患冲突时，医院和医生只有直接面对患者并以诚相待，才会有效解决问题[17]。

比如一例医疗纠纷，一位女性患者因腹痛入住妇科，治疗效果并不明显，后来请外科医生会诊确诊为阑尾炎，在外科行手术切除，患者痊愈但仍有腹痛。出院后患者认为妇科医生漏诊导致阑尾炎治疗延迟，要求医务处予以调解。调解当天患者迟到二十多分钟，医生没有等待自行离去。患者到场后表示不接受医生的离开，情绪失控，认为“医生耽误了我的病情十多天，等我二十多分钟又怎么了”，使得简单的医疗投诉变得更为复杂。患者投诉一定程度上是想诉说自己心中的委屈，医生认真倾听就能够减少矛盾的发生。良好的医患沟通是医患关系的“缓冲剂”，能有效缓解医患之间的矛盾，消除分歧，避免冲突升级。

4.2 医疗是一种体验式服务

坎特法认为“管理从尊重开始”，医生作为患者的健康管理者，应该牢记“治疗从尊重开始”。人人生而平等，医护人员应该转变医患之间“施医”与“求医”的狭隘观念，增强服务意识。医院要建立医疗服务品牌，增加医疗服务的附加值，得到患者认同。

医院应科学规划就医流程，改善就医环境。医务人员应在诊疗的各个环节为患者考虑，熟悉医院工作流程，在排队检查、缴费、办理证明等环节予以正确指引，让患者少跑腿，减少等待时间，消除烦躁情绪。明令禁止医患之间可能存在的不当利益行为，提高信息透明度，消除患者对医生的不信任感。

4.3 沟通要有人文关怀

面对医患双方对病情的认知差异，医务人员对患者的抱怨要合理接纳，不能一味用专业知识反驳，因为无论专业解释多么合理、准确、真诚，对患者来说都是推诿、拒绝。医患之间最初的争执如果处置不当，会使矛盾激化，导致医疗纠纷和医患冲突。由于通过司法部门和医疗纠纷调解委员会调节医疗纠纷程序繁杂，患者往往选择与院方协商或干扰院方正常工作方式来获取补偿。医患纠纷调解不只是化解纠纷，更重要的是改善医患关系。按照福柯的微观权力观点：每个人都是处于社会权利网中的一个环节，没有一个人处于绝对的权力中心；每一个个体既是权利的主动掌控者，也是权利的支配对象。现代科学的发展使医生更依赖于诊断技术，泛医学知识的传播导致医生权威的失语，患者非理性维权事件不断发生[18]。

因此，医务人员必须掌握沟通技巧，涉及禁忌话题时，委婉的表达能够缓和并消除医患之间的冲突，使医患双方理性沟通；涉及患者家庭纠纷时，不应该采用偏袒性或带有个人感情色彩的词语，不对别人的事件下定论。医生应当掌握一定的表达和交流技巧，提高人文关怀能力，维护医疗活动的正常运行。

4.4 尊重医务人员的权利

医德教育应当注重医务人员的权利，一味强调医德建设，反而会引起医务人员的反感。要完善薪酬体制，减少医生工作量，建立医德医风档案，制定客观量化标准，减少暗箱操作和人为因素干扰；对医务人员优秀事迹进行报道，开讲座，组织义诊活动。我国传统医德经过几千年的发展，深受儒家文化影响，形成了流传后世的儒医风范。西方哲学、心理学、社会学、经济学等，也从不同角度强调医德在医患冲突中所发挥的作用。因此，要深入挖掘传统医德精华，借鉴西方医德教育理念，帮助医务人员树立正确执业理念，做到道德自律。

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