影响我国分级诊疗制度推进的关键问题研究

李文敏 李文志 曾祥英

1.湖北大学政法与公共管理学院 湖北武汉 430062 2.湖北大学校医院 湖北武汉 430062

分级诊疗制度是我国医疗卫生体制改革的重要举措之一。但是，迄今为止，分级诊疗制度的推行仍然面临各个方面各个层次的问题。分级诊疗系统是一个多因素交互影响的系统，关于影响我国分级诊疗制度推进问题现有研究较为庞杂，包括全科医生建设不足、医生多点执业受阻、财政供给机制等涉及到医疗卫生系统的体制障碍、机制障碍、资源不足等多个层面的问题[1- 3]，鉴于资源和时间的有限性，我国现阶段出台的政策难以同时解决所有存在的问题，这就需要在构建政策问题时凝练出主要问题和次要问题，以促进分级诊疗制度在我国的进一步推进。

本文系统回顾了近5年来关于我国分级诊疗制度实施方面的77篇研究成果，归纳总结出影响分级诊疗制度推进的6个方面20个问题，通过层次分析法对这些问题进行重要性和可解决程度的综合评价，最终将综合指数最高的三个问题确定为影响分级诊疗制度推进的关键问题。

1 资料来源

1.1 文献资料概况

1.1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准:①文献包含分级诊疗制度的研究;②研究对象为中国。排除标准:①研究类型为非现况研究；②重复发表的文献，包括中文文献翻译后的英文文献。

1.1.2 文献筛选和数据提取

本文在维普信息资源系统、万方数据库、人大复印资料中以“分级诊疗+困境”、“分级诊疗+问题”、“分级诊疗+影响因素”、“分级诊疗+难点”等关键词检索近五年的相关文献。根据纳入条件对检索数据库获得的文献进行初筛，包括阅读文题、摘要、关键词。然后，对初筛后的文献进行全文阅读，根据排除标准进行二次筛选。全程由两名研究人员分别独立进行，存在争议时征求第三名研究人员意见，最后达成一致。筛除后得到文献77篇,其中研究方法以定性研究为主，共有52篇(67.5%)；定性为主，引用少量数据展开论述的有15篇(19.5%)；定性定量相结合且有统计处理的10篇(13%)。数据提取过程由两名研究人员独立进行，从最终纳入的文献中摘录第一作者、存在的主要问题等研究结果。

1.2 文献质量评价

对纳入的横断面研究采用美国卫生保健质量与研究机构 (Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推荐的横断面研究质量评价标准[4]进行评估。由于分级诊疗制度的研究方法较为零散，纳入的 77 篇文献平均质量得分为8.5分，基本满足本文研究的需求。

1.3 文献全面性的评价

通过精读77篇文献，找出阅读文献数量与问题累计数量之间的关系，得出问题的饱和曲线图(图1)，可以看出刚开始评阅时，问题数量增加较快，当评阅到19篇文献时问题数量增加到16个，随着评阅文献数量的増加问题増加的速度相对减缓，当评阅至50篇文献时问题增至20个达到最高点。可见，影响分级诊疗制度推进的问题已经达到饱和状态，问题的收集基本趋于全面。

图1 影响我国分级诊疗制度推进问题的评阅饱和曲线

2 研究步骤与方法

2.1 构建评价体系

精读上述77篇文献,全面收集和记录影响分级诊疗制度推进的问题表述,在此基础上进行总结归纳，发现影响我国分级诊疗制度推进的46个问题。按照“卫生系统宏观模型”提供的“子模—概念—指标”维度,将46个问题进一步归纳和凝练，最终得出影响我国分级诊疗制度推进的20个主要问题，并对这20个主要问题进一步进行内涵界定与论证。对于影响分级诊疗制度推进的问题系统，根据不同层次和方面进行进一步归纳总结，形成一个由6个一级问题和20个二级问题构成的评价体系(图2)。

2.2 构建判断矩阵

社会问题的优先顺序取决于问题的“重要性”、“严重性”、“可解决性”三个指标。“重要性”指标是明确问题的主次关系。“严重性”指标表明某个社会问题对社会造成的危害程度。“可解决性”是一个“全或无”的决定性指标，若问题在现有环境没有条件解决，则该问题很少能够进入决策议程。本文运用层次分析法，对影响我国分级诊疗制度推进的6个一级问题和20个二级问题构造的“重要性”和“可解决程度”进行两两比较，一共得到建立12个判断矩阵，以此作为下一步进行专家咨询的基础(图2)。

图2 影响分级诊疗制度推进问题的评价体系

2.3 遴选专家

本研究遴选了我国从事卫生管理理论和实际工作的专家21人，其包括医院相关卫生管理人员、主任医师及高等院校卫生服务研究人员，平均从事相关工作超过10年，对于分级诊疗现状的熟悉程度很高，并对本研究感兴趣，愿意配合专家咨询(表1)。

表1 专家的基本情况

(续)

2.4 德尔菲法进行专家咨询

本研究采用函询的方式进行专家咨询，函询时向专家提供咨询问题一览表、说明信以及相关背景资料，一览表的指标分重要性和可解决性，指标的重要性是指问题对实现分级诊疗基本目标的影响程度。影响越大的问题，相对越重要。指标的可解决程度是指现有环境和条件下解决问题的可能性。

请专家对于每个矩阵表相关问题的重要性和可解决程度按九级标度法打分，为保证数据的真实可靠，录入数据时每一轮咨询均剔除掉无效咨询表。三轮咨询均发放咨询表21份，有效回收率分别为90%、96%和 85%。同时本研究在专家咨询中有的矩阵表没有通过检验的情况下，根据专家意见进一步完善咨询表的相关表述后进行了三轮专家咨询，直至矩阵表通过一致性检验。根据咨询表用层次分析法计算出问题重要性和可解决程度的一级指权重、二级指标权重、综合指标权重等分别如表2、表3所示。

表2 影响我国分级诊疗制度推进问题 “重要性”指标的权重

表3 影响我国分级诊疗制度推进问题 “可解决性”指标的权重

(续)

2.5 统计分析

函询结果用Excel软件录入，运用和积法计算各个矩阵的特征向量以及最大特征根。根据各阶RI的值验证判断矩阵的一致性，最终发现12个矩阵表的CR的值均小于0.1，都通过一致性检验，具体结果如表4所示。

表4 一致性检验结果

3 结果

根据专家咨询的结果，运用SPSS软件，通过一级问题和二级问题在各自层次中所占的归一化比重分别确定20个问题重要性和可解决性的排序。最后运用变异系数法确定问题重要性和可解决程度各自的权重，综合排序得出各个问题的优先顺序。

3.1 “重要性”排序

在影响分级诊疗制度推进的各个问题重要性排序中，问题14全科医生急缺且服务能力不足、问题5现行财政投入机制不利于分级诊疗的推行以及问题12医师多点执业制度的不完善阻碍医生自由流动，这三个问题分别处于重要性排序的前三位(表5)。

表5 影响分级诊疗制度推进的20个问题重要性排序

(续)

3.2 “可解决性”排序

在影响分级诊疗制度推进的各个问题可解决程度排序中，问题14全科医生急缺且服务能力不足、问题12医师多点执业制度的不完善阻碍医生自由流动以及问题7“被动式”分级诊疗制度改革缺乏激励机制，这三个问题分别处于可解决程度的前三位(表6)。

表6 影响分级诊疗制度推进的20个问题“可解决性”排序

3.3 综合排序

在影响分级诊疗制度推进的问题重要性和可解决程度综合排序即需优先解决的顺序中，问题14全科医生急缺且服务能力不足、问题12医师多点执业制度的不完善阻碍医生自由流动以及问题5现行财政投入机制不利于分级诊疗的推行这三个问题分别居于前三位，以这三个问题作为影响分级诊疗制度的关键问题，具体的各个问题的优先解决顺序如表7所示。

表7 影响分级诊疗制度推进的20个问题需优先解决顺序表

4 讨论和建议

根据“重要性”和“可解决性”两类指标，将影响我国分级诊疗制度推进的问题分为四类:重要且可解决的问题、重要但难以解决的问题、可解决但普遍认为不够重要的问题和难以解决且普遍认为不够重要的问题。根据以上分析结果，“全科医生急缺且服务能力不足”、“医师多点执业制度的不完善阻碍医生自由流动”、“现行财政投入机制不利于分级诊疗的推行”是众多问题中“重要性”和“可解决性”相对较高的问题。因此，是影响我国分级诊疗制度推进的关键问题，应作为未来几年主要的政策靶点。鉴于此，本文提出以下政策建议：

4.1 加强全科医学教育和对现有全科医生的培训

在当前我国分级诊疗制度推进过程中，遇到的首要问题仍然是人的问题。目前，我国全科医生约17万名，平均0.13名/千人，远远低于其他国家如英国的0.62名/千人，以目前的全科医生的数量与质量，难以完成“健康中国”的战略使命，因此，解决全科医生的数量、能力、积极性问题是决策层需要瞄准的关键政策靶点。

4.1.1 全科医学教育的改革迫在眉睫

全科医生的数量短缺，与全科医学学历教育息息相关，目前我国设立全科医学教学机构的高等医学院校不多，全科医学在我国高等医学院校中受重视的程度普遍不高，因此，在我国高等医学院校增设全科医学专业，进行相关理论、实践课程学习[15]，未来将在一定程度上解决全科医生数量短缺问题。

4.1.2 加强现有全科医生的培训教育

全科医生的能力不足，与全科医生的规范化培训与继续教育相关。在全科医生培训中应该要有明确的教学目标和规范的教育培训计划，提高全科医生规范化培训程度；加强对在职全科医生技能培训，及时更新他们的知识结构[15]，以此来提高全科医生的能力。

4.2 进一步推进医生自由执业，支持民营医疗机构发展

4.2.1 解除医师自由执业的政策束缚

形成分级诊疗体系的关键是社区有患者信任的好医生，就是要解除对医师自由执业的束缚，推进医生自由执业。目前，我国政府已经为在职医生办医，医生多点行医松绑，然而要进一步推进医生自由执业还需要制定相关配套政策，包括改革基层医疗机构的管理制度以及发挥医保的激励作用。通过改革现有社区医疗机构的人事薪酬制度，废除“收支两条线”制度，赋予其用人、分配和经营自主权使其能够调动医生的积极性，吸收优秀医生来社区多点执业；通过引入医保签约医师制度，使医生不再依靠公立医院取得医保资格，真正解除公立医院对于医生的束缚。[19]

4.2.2 大力支持基层民营医疗机构的发展

应支持医生集团、医生联合诊所的发展，鼓励部分医生从事全科医疗活动，在医保定点、土地政策、技术准入、资金贷款、人员培训、职称评定这些政策上真正做到与公立医疗机构平等，合理调整外资进入基层医疗市场的投资金额限制，在税收上给予民营医疗机构优惠，为民营基层医疗机构的办理和发展提供良好的环境；同时政府可以转变政府职能，通过购买服务来提供基层医疗服务，进一步刺激基层民营医疗机构的发展，让民营医疗机构在基层医疗服务体系中充分发挥辅助作用，运用市场的力量来配置基层全科医疗服务的资源，解决全科医生的服务能力和积极性问题。

4.3 构建基层医疗机构与上级医院之间的协作制约关系

研究表明，现行财政“分灶吃饭”的投入机制严重阻碍了我国基层医疗机构与上级医院之间协作制约关系的建立，使分级诊疗制度流于表面，难以真正落实。协作制约关系的背后，实质上还是利益分配的问题。目前，我国基层医疗机构的力量普遍较为薄弱，难以与上级医院进行博弈或相互制约。尽管近年来部分地区进行了医疗联合体等改革尝试，但由于大部分医联体为松散型合作，加上条块分割的行政管理体制和财政供养体制，上级医院和基层医疗机构之间的利益难以彻底整合。建议适当借鉴英国国民保健制度，进行预付制等支付方式的改革，让全科医生真正担当起“守门人”角色，真正承担起转诊上级医院的责任，通过转诊与上级医院建立相互协作和制约的关系；或者进一步推进紧密型医联体的建立，同时构建医联体与医保之间的合作机制，医保倒逼医联体进行控费，从而实现分级诊疗制度在医联体内部的推进。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。