剖宫产术中并发脾破裂1例

李 菁，刘卫红，杨文超，刘 玲，夏义欣

脾破裂分为外伤性和自发性，两者的发生机制不同。前者为外伤所致脾破裂出血，后者是没有明显外伤而因其他多种原因所致脾破裂。剖宫产术中并发脾破裂实属罕见。

1 病例报告

患者，女，25岁，G2P0。既往史无特殊。患者停经8+4周首次就诊我院，整个孕期检查无特殊，孕前体重指数20.7 kg/m2，孕期体重增长18 kg。

孕39+4周B超检查：双顶径9.4 cm，头围33.8 cm，腹围33.3 cm，股骨长7.7 cm，羊水指数9.8 cm，胎盘功能2级。孕40+3周收入院。宫高34 cm，腹围103 cm，宫缩20～30 s/5～8 min，头位，胎心140次/min。骨盆内测量：双侧坐骨棘不突，坐骨棘间径10 cm，骶骨中弧，尾骨活动，耻骨弓大于90°对角径大于12.5 cm，坐骨结节间径8 cm。

孕40+4周，00：30出现规律宫缩，09：00宫口开大3 cm，S-1，宫缩不规律，9：30行人工破膜，胎儿呈左枕横位，羊水Ⅲ度污染、稠厚。10：40宫口仍开大3 cm、S-1，胎儿呈左枕横位，有产瘤形成，宫缩30 s/4 min，宫缩时胎头下降不明显，持续胎心监护(11：00至11：59)胎心基线平直130～140次/min，并出现3次自发性减速、胎心最低降至90次/min、持续40 s恢复正常。拟行急诊剖宫产手术，12：00手术室接患者。

耻骨联合上三横指横行切开皮肤长约12 cm，切开皮下脂肪、剪开腹直肌前鞘6 cm，钝性分离皮下脂肪、前鞘及腹直肌与皮肤切口等长，打开腹膜，见子宫下段长5 cm，于子宫膀胱反折腹膜下2 cm处切开子宫浆肌层约2 cm，钝性撕开子宫浆肌层至10 cm，刺破胎膜，羊水Ⅲ度污染，黏稠，吸净羊水200 ml。以左枕横位娩一男活婴3100 g。Apgar评分1、5 min均10分，3 min后胎盘、胎膜自然剥离。发现子宫收缩欠佳，给予持续按摩子宫及卡贝缩宫素100 μg滴斗入，观察2 min子宫下段收缩仍欠佳，给予卡前列素氨丁三醇250 μg宫体注射后子宫收缩好转。温盐水冲洗盆腹腔时，发现少量鲜红色血自左上腹流至盆腔，在外科医师协助下，行两把巾钳提起脐孔，于脐轮上缘横行切开皮肤及皮下组织1 cm，置入套管及腹腔镜，确认进入腹腔后，3-0可吸收线连续缝合腹膜，对合腹直肌，1-0可吸收线连续缝合腹直肌前鞘组织。气腹(二氧化碳气体)，腹内压达2.0 kPa后，在腹腔镜监视下，分别于脐水平左旁开5 cm、右侧旁开5 cm、水平线下2 cm切开皮肤1 cm、0.5 cm，置入套管及腹腔镜器械，进行探查，脾脏下极、大网膜结肠韧带处可见一长约1 cm破口，有活跃性出血。取头高臀低位。纱布压迫止血后表面覆盖雪花纱1片及创必复2片，后检查创面无活动性出血，常规关腹。手术顺利，全程出血1000 ml，输血400 ml、血浆200 ml，剩余血浆200 ml带回病房，转入综合楼ICU病房。

术后第1天出现高热，体温最高达40 ℃，抗生素升级为三代头孢，给予对症处理后体温降至正常。术后第3天病情平稳转回我科，间断性发热，术后第4天自诉腹胀、腹痛，左上腹明显。查体：上腹部叩诊鼓音，肠鸣音弱。定期复查白细胞及CRP逐渐下降趋势，腹平片提示肠梗阻，盆腹腔CT提示小肠梗阻；双侧胸腔积液，双下肺不张。给予胃肠减压对症处理，术后5～6 d间断发热，给予对症处理。术后第7天夹闭胃管后进少量流食，进食后无腹胀、腹痛，早晨自行排大量稀便2次，无腹胀、腹痛。术后8天停胃肠减压。术后第9天，床旁胸腔超声提示少量胸腔积液，深径约1 cm，腹腔超声提示少量腹腔积液，深径约2 cm。均较前明显减少。患者间断性发热，经对症治疗后体温降至正常。术后第10天，持续发热，给予物理降温及地塞米松磷酸钠注射液10 mg肌内注射。术后第11天体温正常，术后第12天，患者精神、饮食良好，乳汁足，大小便通畅，无不适主诉。查一般情况好患者及家属要求出院。

转回我科后给予抗感染及营养补液对症治疗。重点如下：(1)抗感染：观察患者体温、乳房充盈情况、腹部切口及子宫压痛情况，阴道恶露有无臭味，定期监测血象，及时、足量应用抗生素；(2)促进术后恢复，予补钾，头孢他啶他唑巴坦钠2.4 g，注射用奥硝唑0.5 g，2/d静脉点滴抗感染及补液等对症治疗；(3)密切观察阴道出血及子宫收缩情况；(4)必要时给予温肥皂水灌肠促进胃肠蠕动。

2 讨 论

2.1 脾破裂可能原因 本例产妇脾破裂可能原因：(1)由于脾脏软、富有血管，妊娠后期全血容量增加，正常脾脏肿大，脾功能旺盛、充血，间质水肿。术前试产过程中，医师曾轻微用力按压患者腹部试图协助患者分娩，但此力量不足以造成脾破裂。(2)整个剖宫产过程也无明显外力作用，但常规挤压宫底及上腹部协助胎头娩出，虽非暴力，但轻度外力亦可使脾髓囊内破裂，形成血肿，血肿增大，脾脏的被膜破裂而致出血。(3)文献[1,2]报道，产妇可能存在脾周粘连、脾周围炎，而外脾周围粘连，或韧带粘连是发生脾自发撕裂的又一解剖因素。但此病例中，产妇既往没有腹腔手术史，排除脾粘连及炎性反应的可能。(4)本病例CT提示脾结肠韧带偏高，结合术中情况专家考虑该产妇由于脾结肠偏高，且高于健康人一般位置，稍微外力就可导致大网膜牵拉，从而导致脾包膜撕裂出血。(5)不排除当胎儿娩出后，由于腹压的突然改变及子宫的回缩，使大网膜等组织的位置发生了改变，造成了脾下极包膜撕裂而出血。

此病例也提示我们，产科情况是错综复杂的，杜绝使用外力来协助患者分娩，巨大儿、双胎、羊水过多等腹压突然改变较大者，除注意心脏、血循环问题外，也要警惕上腹部的脾脏问题。

2.2 发热原因 (1)术中暴露时间长，术后吸收热；(2)胸腔积液，CT示右侧肋膈角钝，中等量积液，自行吸收困难，易导致发热；(3)肠源性：患者术后出现肠梗阻，术后7 d排气，但上腹部仍有积气，叩诊有震水音，考虑肠管内仍有稀便，长期细菌刺激易出现感染；(4)腹腔积液，量不多，大多可自行吸收，不考虑为发热的主要原因。

2.3 肠梗阻原因 (1)术后胃肠动力的改变，胃肠蠕动减弱是梗阻的主要原因[3]；(2)妊娠期孕激素水平较高，降低胃肠平滑肌张力，抑制胃肠蠕动；(3)产后腹压降低导致肠袢位置发生变化，血液重新分配导致肠蠕动减少及减弱[4]；(4)文献[5]报道，产后出血>800 ml是剖宫产术后梗阻的危险因素，可能与产后出血导致胃肠相对缺血，引起肠蠕动功能减弱有一定关系[5]；(5)本病例在剖宫产同时进行腹腔镜探查，增加肠梗阻的机会。

【参考文献】

[1] 邹冬芳，吴国平. 剖宫产术中并发脾破裂1例[J]. 实用妇产科杂志，2001，17(2)：102.

[2] 杜魏巍.剖宫产术中脾破裂1例报告[J]. 现代妇产科进展, 2005,14(2):146.

[3] 单 琴.2次刮宫产术后肠梗阻1例[J].临床合理用药，2010，3 (17)：87.

[4] 刘海燕，蔡 英，高 玲. 剖宫产术后肠梗阻10例报告[J]. 中国医刊，2012，47(6)：80-81.

[5] 杨京晶.王山米，梁梅英，等.剖宫产术后急性肠梗阻的临床分析[J]. 妇产科临床杂志，2011，12(1)：39-41.