改良POSSUM评分系统在老年髋部骨折手术风险评估中的应用价值

刘莉君，严光，顾辨辨，孙梦雯，彭云飞，吴侃

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院,a老年医学科,b骨科，合肥 230001)

中老年人机体功能日益退化，代谢水平逐渐下降，老年人骨质疏松脆弱，轻微外力作用即可导致髋部骨折，老年髋部骨折呈逐年上升趋势[1]。越来越多的骨科医生主张手术治疗老年髋部骨折[2]，但手术风险和术后并发症比年轻患者高出许多[3]，术前综合评估患者的状态是决定手术成败的关键[4]。我国目前使用较广泛的是生理学和手术严重度评分系统(POSSUM)[5]，该系统由Copeland 等在1991年最先提出，2002年Mohamed等[6]建立了适用于骨科手术的POSSUM。2005年谷贵山首次将POSSUM评分系统引入国内骨科领域[7]，经过长期临床应用证实[8-9]，该评分系统过高预测了手术死亡率，且没有结合老年人自身生理代谢特点，没有充分考虑机体重要脏器的代偿与储备功能。本文通过对比改良POSSUM评分系统与传统POSSUM评分系统在老年髋部骨折术后并发症发生率及死亡率预测值准确程度，评价改良POSSUM评分系统在老年髋部骨折手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至6月我院骨科60岁以上老年髋部骨折手术的102例患者。入选标准：年龄≥60岁；接受髋部骨折手术(包括：人工股骨头置换术、人工髋关节置换术、骨折切开复位固定术)。排除标准：合并恶性肿瘤、三处及三处以上多发伤、未完成相关术前检查。102例患者中，男性42例，女性60例，年龄60～94岁，平均年龄(73.9±6.4)岁；股骨颈骨折59例，股骨粗隆间骨折39例，股骨颈骨折合并桡骨骨折1例，股骨粗隆间骨折合并腓骨骨折2例，股骨颈合并髌骨骨折1例；其中56例接受半髋关节置换，21例接受全髋关节置换术，25例接受骨折内固定术。术前合并高血压25例，2型糖尿病15例，心血管疾病6例，慢性阻塞性肺疾病11例，脑血管意外后遗症期9例，其他9例。

1.2 研究方法

1.2.1 术前评估方法制定 使用改良后生理学和手术严重度评分系统，即以POSUMM评分为基础，参照DORSSSP评分系统[10]、老年人生理代谢特点进行部分改良，从新赋值，改良后的生理学评分包括：年龄、体温、高血压分级、血红蛋白、心功能分级、肺功能分级、尿素氮水平、糖尿病分级、格拉斯哥昏迷评分、骨密度值；手术严重度评分包括手术大小、手术时间、术中出血量、手术次数、手术时机。

1.2.2 术前资料 分别用改良POSSUM评分系统及PUSSUM统计出生理学评分及手术严重度评分，利用评分公式[5](LnR1/1-R1=-5.91+(0.16×PS)+(0.19×OS)，对于死亡率Ln R2/1-R2=-7.04+(0.13×PS)+(0.16×OS)；R1：预测手术并发症率，R2预测死亡率；PS：术前生理学评分，OS：手术严重性评分)及回归等式计算出患者的手术并发症发生率及死亡率预测值。

1.2.3 资料搜集 通过对患者住院期间及出院30 d内的观察，记录实际并发症和死亡情况。

1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0统计分析软件,观测资料均为计数资料，方法间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 评分结果 改良POSSUM评分系统：术前生理学评分4～28分，平均(14.37±6.59)分；手术严重度评分9～10分，平均(9.18±0.31)分。POSSUM量表：术前生理学评分12～43分，平均(25.46±6.77)分；手术严重度评分9～11分，平均(9.53±0.36)分。

2.2 随访结果 术后住院期间出现并发症25例，其中术中出血3例，麻醉意外2例，心血管系统5例，呼吸系统3例，手术切口感染2例，压疮3例，消化系统1例，泌尿系统5例，内分泌系统1例。死亡4例，其中住院期间急性肺栓塞死亡1例，肾衰竭死亡1例，出院12 d急性心肌梗死死亡1例，出院28 d循环衰竭死亡1例。

2.3 手术并发症率的预测 根据回归公式计算，改良POSSUM评分系统最高预测并发症率为54.3%，最低预测并发症率为2.77%，平均并发症发生率为(21.57±15.29)%；POSSUM最高预测并发症率为90%，最低预测并发症率为11.45%，平均并发症发生症率为(30.39±22.54)%。根据病例资料及随访实际出现并发症25例，实际并发症发生率为24.51%，改良POSSUM评分系统及POSSUM预测值与实际值之间均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1,2。

表1 改良POSSUM评分系统预测并发症与实际并发症发生率比较

表2 POSSUM评分量表预测并发症与实际并发症发生率比较

2.4 手术死亡率的预测 根据回归公式计算，改良POSSUM评分系统最高预测死亡率为13.33%，最低预测死亡率为0.2%，平均死亡率为(5.42±1.12)%；POSSUM最高预测死亡率为41.45%，最低预测死亡率为2.1%，平均死亡率为(14.39±12.27)%。根据病例资料及随访实际死亡4例，实际死亡率为3.92%。改良POSSUM评分系统预测值与实际值之间差异无统计学意义(P>0.05)；POSSUM预测值与实际值之间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3，4。

2.5 改良POSSUM评分系统及POSSUM评分系统对老年髋部骨折手术预测评估对比 两者差异有统计学意义(P<0.05)，改良POSSUM评分系统预测值与实际值更接近。

表3 改良POSSUM评分系统预测死亡人数与实际死亡人数比较

表4 POSSUM评分预测死亡人数与实际死亡人数比较

3 讨论

本研究结果显示，改良POSSUM评分系统按照回归等式计算得出的手术并发症发生率及死亡率预测值与实际预测值差异无统计学意义，POSSUM按照回归等式计算出的手术并发症与实际值差异无统计学意义，而手术死亡率明显高于实际值，改良POSSUM评分系统在老年髋部骨折手术中存在较好的预测价值。

本研究的改良POSSUM评分系统是在POSSUM评分系统的基础上，根据老年患者围手术期常见问题[11]，添加了血糖、骨密度等，创建一个更全面、更优化的评估量表。研究表明，手术前血糖控制在比较满意的水平内，明显减少手术后心血管并发症的危险性，高血糖则是糖尿病患者术后伤口感染及伤口愈合不良的因素[12]。髋部骨折是老年人常见的骨折，也是骨质疏松性骨折中症状重、治疗棘手的骨折[13-16]，术后出现再次骨折的风险比骨密度正常者高[17]。本组102例患者，骨量减少者73例，其中骨质疏松者14例，术者根据骨密度的不同采取不同手术方式，对于骨量较少者，可以早期补充钙剂，预防二次骨折等。

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