儿童沙门菌肠炎临床用药疗效比较分析

黄绮筠+陈桂铃+汤耀光+曾丽萍

摘 要：目的 總结近两年内我科沙门菌临床特征，回顾性分析比较141例沙门菌肠炎用药疗效，以提高临床治愈率。方法 141例沙门菌肠炎根据大便培养药敏结果分为对β-内酰胺类抗生素敏感组和耐药组，比较两组间平均住院日统计学差异，并根据选择不同抗菌药进行疗效对比。结果 本文中沙门菌属对β-内酰胺类抗生素耐药率高达23.40%；耐药菌组较敏感菌组平均住院日稍长（P<0.05）；敏感菌组内头孢呋辛疗效差，与头孢曲松、头孢哌酮他唑巴坦钠和头孢他啶疗效相比，差异有统计学意义（P<0.05），头孢三代抗菌药疗效相比较差异无统计学意义；耐药菌组中口服复方新诺明片和庆大霉素片总有效率高，头孢哌酮钠他唑巴坦钠在头孢组中总有效率最高。结论 细菌性肠炎应尽早行大便培养明确致病菌，并获得药物敏感信息指导临床用药；沙门菌属β-内酰胺类抗生素敏感菌，首选三代头孢，β-内酰胺类抗生素耐药菌可选用带酶抑制剂的三代头孢，或根据药物敏感结果选用口服复方新诺明片和庆大霉素片。

关键词：沙门菌肠炎；β-内酰胺类抗生素；腹泻

中图分类号：R725.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.049

文章编号：1006-1959（2018）01-0127-04

Comparative Analysis of Clinical Efficacy of Salmonella Enteritis in Children

HUANG Qi-yun1，CHEN Gui-ling2，TANG Yao-guang3，ZENG Li-ping4

（Department of Pediatrics1，Microorganism Room2，Laboratory3，Statistics Room4，Dongguan Tung Wah Hospital，Zhongshan University， Dongguan 523000，Guangdong，China）

Abstract：Objective To summarize the clinical features of Salmonella in our hospital in recent two years，and retrospectively analyze and compare the efficacy of Salmonella enteritidis in 141 cases to improve the clinical cure rate.Methods 141 cases of Salmonella enteritidis were divided into β-lactam antibiotic sensitive group and drug-resistant group according to the sensitization results of stool culture.The average length of stay between the two groups was compared，and the curative effect was compared according to different antibacterials.Results In this paper，the resistant rate of Salmonella to β-lactam antibiotics was as high as 23.40%；the average length of stay in drug-resistant bacteria group was slightly longer（P<0.05）；Effect of sensitive bacteria group and cefuroxime，ceftriaxone，cefoperazone sodium and tazobactam compared with ceftazidime treatment，there were significant differences（P<0.05），the three generation cephalosporin antibiotic curative effect compared with no significant difference；drug-resistant group oral cotrimoxazole tablets and celebrate the total effective rate of gentamicin tablets high，cefoperazone sodium and tazobactam sodium in the group of the total effective rate was highest.Conclusion Bacterial enteritis should be done as early as possible stool culture specific pathogenic bacteria，and drug sensitive information to guide the clinical medication；Salmonella is a sensitive strain of β-lactam antibiotics.The three generation cephalosporin，the lactam antibiotic resistant bacteria，the three generation cephalosporin with enzyme inhibitors can be selected，or the compound sulfamethoxazole tablet and gentamycin tablet are selected according to the drug sensitivity results.endprint

Key words：Salmonella enteritis；β-lactam antibiotics；Diarrhea

沙门菌属种类繁多，目前国际上已发现2300多个血清型，我国有255个，其中引起疾病的主要有鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌等。沙门菌进入肠道后大量繁殖，除使肠粘膜发炎外，大量活菌释放的内毒素同时引起机体中毒。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎占沙门菌感染的40%～80%，全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为<2岁的婴幼儿，新生儿和<1岁婴儿尤易感染，常引起暴发流行。临床表现轻重不一，发病较急，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、发热；大便每天数次至数十次，稀糊状、带有粘液甚至脓血，性质多变，有特殊臭味；镜检有红、白细胞和脓细胞。严重者可出现脱水、酸中毒、全身中毒症状，甚至发生休克；亦可引起败血症、脑脊髓膜炎。病程迁延，有并发症者可长达数周。带菌率高，部分患儿病后排菌可达2 y以上。为了提高小儿沙门菌肠炎的临床治愈率，缩短治疗疗程，减轻患儿住院经济负担，本文对在我院2015～2017年就诊的141例明确沙门菌属感染的患儿，根据大便药敏结果选择不同的抗菌药物观察临床疗效，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月～2017年2月我院儿科住院病区141例腹泻患儿，采集其粪便标本送检，明确诊断沙门菌属感染。其中药敏结果中对β-内酰胺类抗生素敏感108例（敏感组），对β-内酰胺类抗生素耐药33例（耐药组）；男98例，女43例；年龄1岁以内55例，1～3岁70例，3岁以上16例。1～12月份病例数分别为2例，4例，4例，3例，12例，30例，19例，15例，21例，15例，11例，5例。临床特点：所有病例均有大便性状改变，次数比平时明显增多，最多者达10余次，平均5～8次，多为粘液脓血便。发热120例，呕吐69例，合并上呼吸道感染病例16例，合并支气管炎或支气管肺炎12例，合并轻度贫血5例，合并肝功能不全3例。

1.2方法

1.2.1培养试剂与仪器 血琼脂培养基、麦康凯琼脂培养基、XLD琼脂培养基、沙门氏显色培养基、MH琼脂培养基均购自江门市凯林贸易有限公司；克氏双糖铁琼脂购自杭州滨和微生物试剂有限公司；沙门志贺肉汤购自广州迪景微生物科技有限公司；沙门氏菌属诊断血清购自宁波天润生物药业有限公司；沙门氏菌生化鉴定盒购自北京陆桥技术股份有限公司；药敏纸片购自英国OXOID公司；药敏试验质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922；Densichek plus浊度仪购自美国Biomerieux公司。

1.2.2病原菌的分离与鉴定 沙门菌属的鉴定主要依靠系统生化反应及血清学方法。采集新鲜粪便标本于无菌容器中送至微生物室，接种于血、麦康凯、XLD琼脂培养基和沙门志贺肉汤，35 ℃培养过夜，沙门志贺肉汤增菌后转种沙门氏显色培养基，35 ℃培养过夜。挑取可疑菌落接种双糖铁培养基，做生化反应鉴定，用沙门氏菌属诊断血清做辅助鉴别，结果符合者送东莞市CDC复核及血清分型。

1.2.3抗菌药物敏感性试验 采用纸片扩散法（Kirby-Bauer法）对沙门菌进行抗菌药物敏感试验。药敏试验纸片包括复方新诺明（SXT，25 μg）、头孢曲松（CRO，30 μg）、氨苄青霉素（AMP，10 μg）、环丙沙星（CIP，5 μg）、氯霉素（C，30 μg）。药敏纸片选择及结果判读参照美国临床和实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）出版的药物敏感试验指南M100S最新版本文件。

1.2.4治疗方案 患儿入院后予以补液，积极纠正水、电解质平衡紊乱支持及对症治疗，应用肠粘膜保护剂及微生态疗法。经上述治疗无效者，加用抗生素抗感染治疗。我院抗生素选用方案：①头孢他啶注射液50～100 mg/（kg·d）分2次静滴；②头孢曲松注射液50～80 mg/（kg·d），1次静滴；③头孢哌酮钠他唑巴坦钠注射液50～100 mg/（kg·d）分2次静滴；④复方新诺明片（复方磺胺甲噁唑片）2个月以上体重40 kg以下口服1次，SMZ 20～30 mg/kg及TMP 4～6 mg/kg，口服，1次/12 h；⑤庆大霉素片10～15 mg/（kg·d），分3次口服；⑥头孢呋辛注射液50～100 mg/（kg·d），分2次静滴。因每个病例病情可有差异，1个病例中可出现依次选用1～2种抗菌药。

1.3观察指标 ①疗效判断标准：显效：治疗72 h内粪便性状及次数恢复正常，全身症状消失；有效：治疗72 h粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善；无效：治疗72 h粪便性状、次数及全身症状均无好转甚至恶化。总有效=显效+有效。②出院标准：精神佳，症状体征消失，辅助检查血液常规血象恢复正常，大便常规恢复正常，水、电解质、酸碱平衡恢复正常。

1.4统计学方法 应用SPSS9.0软件统计数据，对敏感菌和耐药菌平均住院时间用秩和检验，对敏感菌和耐药菌组内抗生素疗效比较用Fisher精确检验。

2结果

2.1药敏结果 141例沙门菌肠炎患儿中进行了部分常用药物的药敏试验。对β-内酰胺類抗生素敏感108例，占总检出率76.60%；β-内酰胺类抗生素耐药33例，占总检出率23.40%。其中，33例β-内酰胺类抗生素耐药菌中，对氯霉素敏感15例，占45.45%；对环丙沙星敏感5例，占15.15%；对复方新诺明敏感26例，占78.79%。

2.2平均住院日比较结果 141例沙门菌属中，β-内酰胺类抗生素敏感组平均住院日为（7.03±4.86）d，耐药组平均住院日为（8.04±3.43）d，两组间有统计学差异（P=0.0098<0.05）。

2.3沙门菌属108例β-内酰胺类抗生素敏感组临床用药疗效比较 头孢呋辛组与其它三代头孢组，相互两两比较总有效率均有统计学意义（P<0.0001）。头孢曲松注射液与头孢他啶注射液：P=0.364；头孢曲松注射液与头孢哌酮钠他唑巴坦钠：P=1.000；头孢他啶注射液与头孢哌酮钠他唑巴坦钠：P=0.588，此三组三代头孢间使用疗效均无明显差异，见表1。endprint

2.4沙门菌属33例β-内酰胺类抗生素耐药组临床用药疗效比较 头孢哌酮他唑巴坦钠组治疗总有效率较其它两组三代头孢类药物均稍增高，复方新诺明片总有效率最高，见表2。

3讨论

沙门菌属肠杆菌科沙门菌属，菌型繁多，人类感染沙门菌的主要途径为食源性。我国沙门菌血清型分布以肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌为主，其次为伤寒沙门菌和阿哥那沙门菌，与全球沙门菌分布以肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门为主相一致，但其他沙门菌血清型分布有差异[1]。广东省沙门菌监测中，血清型以鼠伤感沙门菌为主，占45.18%[2]。朱学海[3]等对东莞地区沙门菌感染血清型进行分型，以鼠伤寒沙门菌最多。赖卫明等[4]对邻近的广州地区非伤寒沙门菌血清型进行分型，亦为鼠伤寒沙门菌最多，且耐药严重。而北京市[5]和郑州市[6]以肠炎沙门菌为优势血清型有一定差异，可见血清型分布南北地域略有不同。

沙门菌感染可发生在任何年龄，但以婴幼儿多见，本文所归纳141例病例中，3岁以下共125例，占88.65%，南京儿童医院2012～2014年间沙门菌肠炎研究中<2岁感染占58.62%，表示发病年龄趋势相近[7]。婴幼儿易感染可能原因分析：①婴幼儿抵抗力低；②婴幼儿胃酸及各种酶活性均较低，胃液的灭菌活力不及成人；③儿童肠道免疫功能未发育成熟[8]。其中男性较女性多，98例占69.50%，有可能为男童活动量大，接触污染食物机会高。本病一年四季均可发生，本文病例集中在5～10月，以6月最多。本地区常年天气炎热，四季气温变化不显著，从5月开始逐渐升温直至11月底冬季来临后才开始降温，气温升高可促进沙门菌生长。

实用儿科诊疗规范中提出，对沙门菌治疗轻型胃肠炎型患儿，一般不需要使用抗生素，以防其抑制肠道正常菌群，促使沙门菌生长，延长恢复期，并导致耐药菌产生，可适当使用微生态疗法，或给予肠道黏膜保护剂口服。对重症、<3个月婴儿或有免疫缺陷者，应给予药敏敏感抗菌药物。但考虑到中国国内医患关系紧张，过长时间观察会使感染加重，可能会引起不必要的误会和纠纷。随着抗生素在临床上的大量应用及动物饲料中抗菌药物不适当添加，各国沙门菌耐药质粒也迅速传播，导致耐药菌不断增加。对于沙门菌抗菌治疗中，儿童首选头孢菌素类，但从本次对抗生素药敏可看出，我院儿童肠道沙门菌感染对β-内酰胺类抗生素耐药率23.40%，与芦柯[9]对某市微生物检验结果分析相似。据美国国家抗生素耐药监测报道，22.5%的非伤寒沙门菌至少耐1种抗生素，最常見的多重耐药表型为氨苄西林、氯霉素、链霉素、磺胺类和四环素类耐药（9.35%）。本研究表示我国沙门菌耐药率明显高于国外。

β-内酰胺类抗生素耐药性问题已经成为儿科临床医师每天需要面对的问题。β-内酰胺类抗生素对各种细菌的抗菌作用是阻碍细菌壁的合成以表现其抗菌活性，其作用机制为细菌具有特有的细胞壁合成所需要的合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs），当β-内酰胺类抗生素与PBPs结合后，PBPs便失去酶活性，其结果是使细胞壁合成收到阻碍，最终造成细胞壁溶解、细菌死亡。国内及国外专家提出，针对β-内酰胺类抗生素耐药菌可应用β-内酰胺酶抑制剂，如克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦，本文亦对带酶抑制剂的头孢哌酮钠他唑巴坦注射液进行临床用药比较。在β-内酰胺类抗生素敏感菌组内，头孢呋辛注射液疗效较差，故不推荐。头孢哌酮他唑巴坦钠与其它三代头孢疗效比较无明显统计学差异。在β-内酰胺类抗生素耐药组中，头孢哌酮他唑巴坦钠组治疗总有效率较其它两组三代头孢类药物均稍增高，可能是耐药菌标本量过少的原因。另耐药菌中临床也曾使用头孢他啶、头孢曲松等非带酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素，统计结果提示部分病例仍然有效，思考实验室药敏结果为体外试验，是否与体内抗菌环境有所偏差。耐药菌中药敏结果提示复方新诺明敏感率最高，可为除带酶抑制剂外的首选抗菌药物。复方磺胺甲噁唑片（复方新诺明）现非儿童一线用药，磺胺类药物需谨记蚕豆病患儿不可服用，且用药期间注意观察尿液变化，定期尿液检查，防止结晶尿发生。氯霉素和环丙沙星为儿科禁用药物。对于β-内酰胺类抗生素耐药菌且复方新诺明亦耐药的情况下，我院经验性选用庆大霉素口服。庆大霉素并未纳入我院药物敏感试剂范围，其为氨基糖苷类药物，静脉应用具有耳、肾毒性，但其为大分子物质，肠道应用不易进入血液循环。临床疗效显示其总有效率达75.00%。设想下一步能扩大耐药菌样本量的研究，寻找更好的用药方法指导临床工作。总之，对于感染性疾病，抗菌药物选用应在细菌室的帮助下，合理的有针对性用药。

参考文献：

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[2]何冬梅.2010年广东省沙门菌监测及其病原学特征分析[J].中华预防医学杂志，2012，46（5）：424-429.

[3]朱学海，张丽，张丽华，等.东莞市腹泻患者沙门菌同源性及耐药性特征[J].中国感染与化疗杂志，2014（4）：319-322.

[4]赖卫明，唐玲玲，王海燕，等.296例腹泻患儿非伤寒沙门菌菌型分布及药敏分析[J].国际医药卫生导报，2016，22（20）：3157-3161.

[5]曲海，黄芳，张新，等.2008-2009年北京市沙门菌流行特征和分子分型[J].中华预防医学杂志，2011，45（2）：113-117.

[6]程春荣，沈艳丽，熏柯，等.郑州市2006-2011年腹泻病人沙门菌血清型和耐药谱分析[J].中国人畜共患病学报，2012，28（10）：1017-1019.

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[8]张琳，梁庆红，王烨，等.肠道微生态与儿童胃肠型疾病[J].中华实用儿科临床杂志，2014，29（7）：487-492.

[9]芦柯，秋洁.某市21例儿童细菌性腹泻的病原微生物检验结果分析[J].中国医药指南，2016，9（14）：155.

收稿日期：2017-6-8；修回日期：2017-8-2

编辑/杨倩endprint