肠内营养在重症患者中的应用时机研究

王田乔

摘 要：肠内营养支持符合生理，具有预防黏膜萎缩，维持肠道结构完整性等优点，是重症患者营养支持的首选途径。但对于不能控制的休克、严重烧伤、上消化道出血、消化功能障碍等患者，早期肠内营养支持的优势及并发症存在争议。本文就此问题总结了肠内营养的应用时机，从而为此类患者肠内营养的实施提供理论支持。

关键词：肠内营养；肠外营养；危重患者；延迟喂养

中图分类号：R459.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.016

文章编号：1006-1959（2018）01-0042-04

Study on the Timing of Enteral Nutrition in Critically Ill Patients

WANG Tian-qiao

（Department of Emergency，Fourth Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Yiwu 32000，Zhejiang，China）

Abstract：Enteral nutrition support in line with physiology，with the prevention of mucosal atrophy，to maintain the integrity of intestinal structure， etc.，is the preferred way of nutritional support for critically ill patients.However，for uncontrollable shock，severe burns，upper gastrointestinal bleeding， digestive disorders and other patients，the advantages and complications of early enteral nutrition support are controversial.This article summarizes the timing of the application of enteral nutrition，so as to provide theoretical support for the implementation of such patients EN.

Key words：Enteral nutrition；Parenteral nutrition；Critically ill patients；Delayed feeding

嚴重应激会导致机体处于高分解代谢状态。当营养物质摄入减少或供给不足时，会导致患者营养状况急剧下降，直接影响患者综合治疗效果和疾病转归。相关研究发现重症监护室（ICU）的患者，只有29%接受了足够的能量供给，大多数患者存在供能不足，有56%蛋白质摄入不足[1]。这一现象可能跟早期肠内营养（EEN）处方不合理、延迟肠内营养（DEN）以及各种原因引起的肠内营养的中断有关。目前的指南建议对于不能进食的重症患者，在入住监护室24～48 h内即可开始肠内营养（EN），但对于延迟肠内营养的情况及时机并未明确阐释，特别是对于不能控制的休克、严重烧伤、上消化道出血、消化功能障碍等患者的肠内营养时机，目前尚无定论，本文就上述问题综述如下。

1早期肠内营养在ICU患者中的应用

ICU重症患者机体常处于严重应激状态，代谢率增高，蛋白质分解增强，呈负氮平衡状态，易并发严重感染和多脏器功能障碍，影响患者预后[1]。一篇荟萃分析纳入了18篇RCT研究，共3374例患者。研究结果显示，EN相比于PN可以明显降低患者的感染并发症及ICU住院时间，但不能降低ICU 重症患者的死亡率[2]。楼浩明等[3]的研究纳入了206例危重患者，结果显示EEN组（入院24～48 h内）的热量入、氮平衡优于PN组，感染发生率降低。目前认为其作用机制为EN可促进肠蠕动恢复，并且有助于改善肠道黏膜的结构和功能，促进营养物质吸收，满足营养供应，纠正肠粘膜缺血[4]，同时可避免肠道细菌移位，降低感染发生率。越来越多的研究提到，EN对肠粘膜的滋养作用，可能是其肠道保护作用的机制之一。

2休克患者的肠内营养

美国危重病学会（SCCM）及美国肠外与肠内营养学会（ASPEN）推荐对于经液体复苏成功或者应用血管活性药物后血流动力学稳定的重症患者，在入住ICU24～48 h内即开始给予EN。但笔者认为当患者血流动力学不稳定接受高剂量血管活性药物时应用肠内营养需慎重。一方面休克患者在血流动力学不稳定的情况下，血液主要分布至大脑、心脏等重要器官，胃肠血流相对减少，引起小肠绒毛功能障碍、细菌易位。缺血-再灌注损伤会进一步加重绒毛萎缩和功能障碍，导致胃肠道血供与需求的失衡，引发非血管闭塞性肠道缺血，引起EEN不耐受，甚至肠坏死。据报道，有不到1%患者发生了非梗阻性肠坏死及非梗阻性肠系膜缺血[5-8]。另一方面，食物刺激会明显增加胃肠道血流，这种分流效应会降低平均动脉压，加剧血流动力学不稳定状态[9-11]。因此对于休克没有控制，血流动力学及组织灌注没有达标的患者，建议延迟给予肠内营养。一旦通过补液及升压药物使得休克得到控制，就尽快开始少量的肠内营养。

3镇静肌松患者的肠内营养

研究证实，镇静镇痛药物有减慢胃排空的作用，深度镇静会使肠内营养不耐受的几率升高[12]。然而镇静患者使用神经肌肉阻滞药物并不会加重这一作用[13]。因此使用肌松药物不是肠内营养的禁忌。以往对于接受亚低温治疗的患者延迟给予肠内营养主要考虑：一方面，亚低温治疗的患者能量代谢明显的减少，需求降低[14-15]。另一方面，低温状态或使用镇静镇痛药物，会使胃肠动力降低[16-17]。目前对于亚低温治疗的患者是否需要延迟给予肠内营养，尚无明确指南。但笔者认为可以早期给予小剂量EN。目前小规模的RCT研究显示，早期EEN并没有增加并发症及死亡率。虽然低温状态下肠内喂养的耐受性会降低，但是复温后，耐受性就会恢复[18]。因此建议对于低温治疗的患者可以早期给予低剂量肠内营养，复温后，再加大剂量。endprint

4脓毒血症患者的肠内营养

脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。考虑到脓毒血症的高死亡率，营养支持的方法及时机变得极为重要。曾明民[19]等通过回顾性分析129例脓毒症病例。发现EEN能降低脓毒症患者的入住ICU时间，改善患者APACHEⅡ评分，缩短抗生素使用及机械通气时间，降低高血糖风险和PCT值，但不能降低脓毒症患者的病死率。陈以明[20]等的研究，同样对比了早期肠内营养和延迟肠内营养对脓毒性休克的治疗效果。证实EEN组患者SOFA评分明显低于延迟EN组，能够有效提高脓毒性休克患者的预后，减少并发症、MODS及多次手术的发生，缩短ICU住院时间及机械通气时间。因此，对于脓毒症患者，给予EEN能够取得良好的临床效果。

5严重烧伤患者的肠内营养

烧伤是一种严重的创伤，机体处于高分解代谢状态，极易出现营养及内环境紊乱，导致创面愈合延迟，感染及并发症难以控制。早期营养支持是严重烧伤患者的重要的治疗手段之一。相关研究证实，严重烧伤患者给予EEN，能够增加能量摄入、胰岛素分泌、蛋白质沉积率，维持肠粘膜的完整性，降低应激性溃疡的发生率[21]。一项前瞻性多中心观察试验发现80%～95%的烧伤患者对入院24～48 h内接受肠内营养有很高的耐受性。研究证实严重烧伤患者早期肠内营养能够明显缩短入住ICU时间，降低创面感染率[22]。由此可见，烧伤患者在早期给予营养支持极其重要，能够明显增强机体免疫功能，有效的减少并发症，加速创面组织损伤修复和愈合能力，提高患者存活率。

6重度脑卒中患者的肠内营养

重度脑卒中的患者往往不能经口进食，全身处于应激状态，极易出现营养不良及应激性溃疡。因此，合理的营养支持及预防应激性溃疡，显得非常重要。杜红妍[23]等研究早期肠内营养支持在危重症脑卒中患者中的应用。研究发现治疗10 d后，EEN组的营养状况，如血清白蛋白、血清前白蛋白及维生素C含量，均优于延迟EN组，并发症如肺部感染、腹泻及便秘的发生率低于从延迟EN组。同样，赵金霞[24]等研究证实早期肠内营养较延迟肠内营养可减少脑出血术后患者应激性溃疡的发生，改善疾病预后。另一RCT研究发现早期肠内营养相比于延迟肠内营养（7 d后）能够减少远期死亡率（6 y）[25]。因此，对于重度脑卒中患者，早期给予肠内营养，既可以满足患者的营养需求，又能降低应激性溃疡的发生率及患者死亡率，改善预后。

7急性重症胰腺炎患者的肠内营养

重症胰腺炎常常伴有严重的器官功能衰竭，肠道功能屏障破坏，导致菌群移位，出现严重的感染，增加死亡率。Li[26]等纳入了12项RCT进行荟萃分析，研究了重症胰腺炎或有重症倾向胰腺炎患者EEN、PN及DEN的并发症发生率，同时对EEN的应用时机进行亚组分析（<24 h或24～72 h）。結果显示，EEN相比于TPN、DEN，能够降低胰腺感染率，减少器官功能衰竭、高糖血症发生率，降低导管相关性感染发生率及患者死亡率。亚组分析，显示入院24 h内相比于24～72 h给予肠内营养，患者死亡率更低。因此，在患者有良好的耐受性及依从性的情况下，应尽早给予肠内营养。同样，有文献对EN在重症胰腺炎腹内高压患者的应用进行了报道。研究证实EN不会增加腹内压，但是重症胰腺炎患者如果腹内压超过15 mmHg，会增加肠内喂养不耐受的发生率[27]。目前没有关于腹腔间室综合征患者使用EN的前瞻性研究，考虑到腹腔间室综合征是影响脏器灌注的危及生命的状态，建议停用EN，努力降低腹内压。因此对于重症胰腺炎患者，早期经鼻空肠管启动EN。对于腹内高压但是没有腹腔间室综合征患者可以给予EEN，但是如果因为EN导致腹内压进一步增加，可考虑减少或暂停EN。对于有腹腔间室综合征的患者，建议延迟给予肠内营养。

8胃肠道手术患者的肠内营养

黄海波[28]等研究显示，胃肠手术后给予EEN，可缩短患者饮食、排气、排便恢复时间，促进患者尽快康复。徐月华[29]等研究同样证实胃肠手术后，EEN能够缩短肠道功能恢复时间，减少住院时间，促进机体恢复，减少并发症。更多的研究发现，胃肠道手术后EEN相比于PN及DEN，明显降低了感染风险，减少吻合口瘘的风险。对于已有肠瘘的患者，瘘管排出量的增多会导致皮肤溃烂，水电解质失衡[30]。肠瘘量较多的患者建议延迟给予肠内营养。

9上消化道出血患者的肠内营养

有研究报道胃十二指肠溃疡出血患者，EEN可以缩短住院时间[31]。相应的Meta分析、回顾性研究及综述等指出EEN能够预防应激性溃疡，同时是减少胃肠道出血的独立保护因素[32-36]。以往观点禁食或禁止EN的主要依据，是考虑到再出血时，对内镜检查可见度产生干扰。因此对再出血风险高的患者，建议延迟肠内营养（48～72 h）[37]。但是对于这一时间范围的限定缺少证据支持，学者建议在出血停止后的第一个24～48 h即开始肠内营养。因此对于活动性上消化道出血，建议延迟肠内营养，对于停止出血或没有在出血征象可以立即给予肠内营养。

10结论

目前大量的研究显示，对于大多数的重症患者建议给予EEN，低剂量开始。对于ICU患者、脓毒症、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、胃肠术后的患者，EEN在预防感染方面的优势已经得到证实。然而，对于无法控制的休克（尽管使用了补液及血管活性药物，仍有血流动力学不稳，组织灌注不足），活动性的消化道出血，明显的肠缺血（闭塞性或非闭塞性），腹腔间室综合征，肠篓量较大，远端没有可用喂养通道等给予延迟肠内营养。由于缺乏足够证据，肠内营养的应用时机、给予的方式及途径等，还存在争议，后续仍需大规模临床试验来验证，以便能够在改善患者营养状况的同时，改善患者的预后。

参考文献：

[1]Kim H，Stotts N A，Froelicher E S，et al.Adequacy of early enteral nutrition in adult patients in the intensive care unit[J].Journal of Clinical Nursing，2012，21（19pt20）：2860-2869.endprint

[2]Elke G，Zanten A R H V，Lemieux M，et al.Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients：an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Critical Care，2016，20（1）：1-14.

[3]樓浩明，曹同瓦，杨涵铭.早期肠内营养对危重患者的影响[J].中国急救医学，2006，26（11）：825-826.

[4]Debaveye Y，Van d B G.Risks and benefits of nutritional support during critical illness[J].Annual Review of Nutrition，2006，26（1）：513.

[5]Mancl EE，Muzevich KM.Tolerability and safety of enteral nutrition in critically ill patients receiving intravenous vasopressor therapy[J].Jpen Journal of Parenteral&Enteral Nutrition，2013，37（5）：641.

[6]Marvin R G，Mckinley B A，Mcquiggan M，et al.Nonocclusive bowel necrosis occurring in critically ill trauma patients receiving enteral nutrition manifests no reliable clinical signs for early detection[J].American Journal of Surgery，2000，179（1）：7.

[7]Wells DL.Provision of enteral nutrition during vasopressor therapy for hemodynamic instability：an vidence～based review[J].Nutr Clin Prac，2012，27（4）：521-526.

[8]Flordelís Lasierra JL，Pérez～Vela JL，Umezawa Makikado LD，et al.Early enteral nutrition in patients with hemodynamic failure following cardiac surgery[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2015，39（2）：154-162.

[9]杨硕菲，虞文魁，黎介寿.危重症病人血流动力学不稳定时的早期肠内营养支持[J].肠外与肠内营养，2014，21（04）：247～250.

[10]Matheson PJ，Wilson MA，Garrison RN.Regulation of intestinal blood flow[J].J Surg Res，2000，93（1）：182-196.

[11]Cresci G，Cue J.The patient with circulatory shock： to feed or not to feed[J].Nutrition in Clinical Practice Official Publication of the American Society for Parenteral&Enteral Nutrition，2008，23（5）：501.

[12]Nguyen NQ，Chapman MJ，Fraser RJ，et al.The effects of sedation on gastric emptying and intragastric meal distribution in critical illness[J].Intensive Care Med，2008，34（37）：454-460.

[13]Tamion F，Hamelin K，Duflo A，et al.Gastric emptying in mechanically ventilated critically ill patients：effect of neuromuscular blocking agent[J].Intensive Care Med，2003，29（10）：1717-1722.

[14]Saur J，Leweling H，Trinkmann F，et al.Modification of the Harris-Benedict equation to predict the energy requirements of critically ill patients during mild therapeutic hypothermia[J].In Vivo（Brooklyn），2008，22（1）：143-146.

[15]Oshima T，Furukawa Y，Kobayashi M，et al.Fulfilling caloric demands according to indirect calorimetry may be beneficial for post cardiac arrest patients under therapeutic hypothermia[J].Resuscitation，2015（88）：81-85.endprint

[16]Bernard SA，MacC Jones B，Buist MD.Experience with prolonged induced hypothermia in severe head injury[J].Crit Care，1999，3（6）：167-172.

[17]Bernard SA，Buist M.Induced hypothermia in critical care medicine：a review[J].Crit Care Med，2003，31（7）：2041-2051.

[18]Williams ML，Nolan JP.Is enteral feeding tolerated during therapeutic hypothermia[J].Resuscitation，2014，85（11）：1469-1472.

[19]曾明民.早期不同营养支持在重症监护病房患者康复中的应用效果[J].临床合理用药杂志，2017，10（06）：68-69.

[20]陈以明，吴海宾，廖梅嫣，等.肠内营养实施时机对脓毒性休克预后影响[J].数理医药学杂志，2015，28（12）：1774-1775.

[21]Gottschlich M，Jenkins M，Mayes T，et al.The 2002 Clinical Research Award：An evaluation of the safety of early vs delayed enteral support and effects on clinical，nutritional，and endocrine outcomes after severe burns[J].J Burn Care Rehabil，2002，239（3）：401-415.

[22]Mosier M J，Pham T N，Klein M B，et al.Early enteral nutrition in burns：compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study[J].Journal of Burn Care&Research Official Publication of the American Burn Association，2011，32（1）：104.

[23]杜紅妍，王丽，刘小晶，等.早期肠内营养支持对危重症脑卒中患者营养状况和并发症的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（04）：75-76，142.

[24]赵金霞.早期肠内营养预防脑出血术后应激性溃疡的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13（01）：121-122.

[25]Dennis MS，Lewis SC，Warlow C，et al.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients （FOOD）：a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet 2005，365（9461）：764-772.

[26]Xueping，Fengbo Ma，Kezhi Jia.Early Enteral Nutrition within 24 Hours or between 24 and 72 Hours for Acute Pancreatitis： Evidence Based on 12 RCTs[J].Medical Science Monitor：International Medical Journal of Experimental and Clinical Research，2014，20： 2327-2335.

[27]Sun JK，Li WQ，Ke L，et al.Early enteral nutrition prevents intra-abdominal hypertension and reduces the severity of severe acute pancreatitis compared with delayed enteral nutrition：a prospective pilot study[J].World J Surg，2013（37）：2053-2060.

[28]黄海波.胃肠手术后早期肠内营养支持对患者康复影响分析[J].中国医药指南，2012，10（03）：211-212.

[29]徐月华.胃肠手术后患者实施早期肠内营养治疗的效果观察[J].中国医药科学，2015，5（18）：105-107.

[30]Polk TM，Schwab CW.Metabolic and nutritional support of the enterocutaneous fistula patient：a three-phase approach[J].World J Surg，2012，36（3）：524-533.

[31]Khoshbaten M，Ghaffarifar S，Jabbar Imani A，et al.Effects of early oral feeding on relapse and symptoms of upper gastrointestinal bleeding in peptic ulcer disease[J].Dig Endosc，2013，25（2）：125-129.

[32]Marik PE，Vasu T，Hirani A，et al.Stress ulcer prophylaxis in the new millennium：a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med，2010，38（11）：2222-2228.

[33]Raff T，Germann G，Hartmann B.The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulceration in the severely burned patient[J].Burns，1997，23（4）：313-318.

[34]MacLaren R，Jarvis CL，Fish DN.Use of enteral nutrition for stress ulcer prophylaxis[J].Ann Pharmacother，2001，35（12）：1614-1623.

[35]Pilkington KB，Wagstaff MJ，Greenwood JE.Prevention of gastrointestinal bleeding due to stress ulceration：a review of current literature[J].Anaesth Intensive Care，2012，40（2）：253-259.

[36]Cook D，Heyland D，Griffith L，et al.Risk factors for clinically important upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation.Canadian Critical Care Trials Group[J].Crit Care Med，1999，27（12）：2812-2817.

[37]Hébuterne X，Vanbiervliet G.Feeding the patients with upper gastrointestinal bleeding[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2011，14（2）：197-201.

收稿日期：2017-10-13；修回日期：2017-10-17

编辑/雷华endprint