胰十二指肠切除术后罗哌卡因切口局部浸润的镇痛效果

阴俊，张锦

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

胰十二指肠切除术是治疗胰头癌和壶腹周围恶性肿瘤最常用的术式，该手术切口大，手术时间长，出血较多，切除部位多，术后患者疼痛较为剧烈，因此需要有效的镇痛方法。目前临床最常用的术后镇痛方式是患者静脉自控镇痛，该方式主要通过静脉自控输注阿片类和非甾体类药物，为达到满意的镇痛效果，需要提前给予负荷剂量，负荷剂量大时有很多不良发应；负荷剂量小时镇痛效果不佳［1］。因此，需要改进镇痛方法。

近年来，切口局部浸润镇痛已经应用于临床多种手术（子宫肌瘤切除术［2］、腹股沟疝修补术［3］、开腹结直肠切除术［4］、开腹肝切除术［5］、胸廓切开术［6-7］、全膝关节置换术［8-9］等），它通过减少阿片类药物应用降低了围术期不良反应发生率，大大提高了围术期管理的安全性。2016年2月美国疼痛协会最新发布的术后疼痛治疗指南中也推荐了切口局部浸润镇痛方法，肯定了该方法的应用前景［10］，本研究探讨罗哌卡因切口局部浸润对胰十二指肠切除术后疼痛的镇痛效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月至 2016年6月于我院择期行开腹胰十二指肠切除术患者40例，ASA分级1～2级，手术时间＞4 h，排除严重高血压（高血压3级）、心脏病、糖尿病、失代偿性肝肾疾病、神经系统疾病、酰胺类局麻药过敏史的患者。患者均被告知并签署知情同意书。将患者随机均分2组，罗哌卡因组（R组）和对照组（C组），每组20例。

1.2 麻醉方法

患者入手术室后开放静脉通路，给予脉搏血氧、血压、心电监护等常规监测。麻醉诱导前静注长托宁（0.5 mg），静滴泮托拉唑（80 mg+100 mL生理盐水）。全麻诱导给予舒芬太尼（0.25～0.3 μ g·kg-1）、依 托 咪 酯（0.2～0.3 mg·kg-1）、顺 式 阿 曲 库 胺（0.2 mg·kg-1）。待下颌松弛后全部用Glidescope视频喉镜进行气管插管。

麻醉诱导结束后桡动脉穿刺置管直接动脉压监测和中心静脉穿刺置管。术中持续吸入1.5%～2.0%七氟醚和50%笑气，维持MAC在1.0～1.3，并持续泵注瑞芬太尼150～400 μ g·h-1，间断给予顺式阿曲库胺维持良好的肌肉松驰。通过调整七氟醚以及瑞芬太尼剂量维持术中生命体征平稳。

1.3 镇痛方法

R组开腹后和关腹前分别用0.5%罗哌卡因（20 mL）在壁层腹膜和腹直肌前鞘行局部浸润麻醉；C组开腹后和关腹前不给予罗哌卡因注射；2组患者苏醒后用静脉镇痛泵［舒芬太尼（0.2 μ g·kg-1） +布托啡诺（0.025 mg·kg-1） +托烷司琼（5 mg）］。静脉自控镇痛泵的背景剂量为2 mL·h-1，有效按压量为0.5 mL，锁定时间15 min。

2组均在手术结束前30 min给予尼松（30 mg）、瑞奇泰（5 mg），不给予阿片类药物。术毕患者意识清醒，呼之能应，自主呼吸恢复，给予新斯的明（1 mg）联合阿托品（0.5 mg）拮抗肌松药物残余。肌张力恢复，自主呼吸均匀，潮气量恢复至正常水平，拔除气管导管。拔出气管导管即刻为T0。拔管后如果患者VAS评分≥4或自述疼痛，给予舒芬太尼（0.1～0.3 μ g·kg-1）镇痛，密切观察患者血压、SpO2、呼吸频率、VAS评分变化，SpO2≤90%记为低氧血症，立即给予面罩吸氧处理，待患者各项生命体征平稳后送入术后苏醒室，此后患者可以通过自行按压静脉镇痛泵进行自控镇痛。回病房后，若VAS评分≥4，肌注0.1 g杜冷丁镇痛。

1.4 观察指标

观察指标包括：（1）一般资料，性别、年龄、体质量、手术时间；（2）术后拔管后即刻（T0）舒芬太尼用量和Ramsay评分；（3）拔管前5 min （t）、T0、拔管后5 min （t1）、10 min （t2）、15 min （t3）平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rare，HR）、嗜睡及低氧血症发生率；（4）苏醒后2 h （T1），4 h （T2），12 h（T3），24 h （T4），48 h （T5）VAS评分和静脉镇痛泵有效、实际按压次数；（5）术后排气时间；（6）患者回病房后不良反应（恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留、皮肤瘙痒等）发生情况。

1.5 统计学分析

应用SPSS22.0软件进行数据处理，计量资料以x-±s表示，组间一般资料、MAP、HR比较采用独立样本t检验，组间各时间点VAS评分、静脉镇痛泵实际按压次数、T0时刻Ramsay评分、舒芬太尼用量和排气时间均采用Mann-MhitneyU检验，计数资料采用χ2检验校正公式。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者的年龄，体质量，性别构成，进入手术室的MAP、血压和手术时间等一般情况比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；2组患者T0时刻Ramsay评分及舒芬太尼用量差异具有统计学意义（P＜ 0.01），见表1。

2 组患者T0、t1时MAP比较差异有统计学意义（P＜ 0.05），T0时HR比较差异有统计学意义（P＜0.05），其他时间点MAP、HR比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

2组患者拔管后15 min嗜睡、低氧血症以及恶心呕吐发生率比较差异具有统计学意义（P＜ 0.01），见表3。

表1 2组患者一般情况、T0 Ramsay评分及舒芬太尼用量比较 （n = 20）Tab.1 The comparison of patient characteristics，Ramsay sedation score and the dosage of sufentanil of T0 between two groups （n =20）

表2 2组围拔管期平均动脉压、心率比较 （n = 20）Tab.2 The comparison of mean arterial pressure and heart rare at postoperative revival period between two groups （n = 20）

2组患者T1、T2、T3时刻VAS疼痛评分及术后实际有效按压次数差异具有统计学意义（P＜ 0.05），而T4、T5时刻差异均没有统计学意义（P＞ 0.05）。2组患者术后实际总按压次数差异也具有统计学意义（P＜ 0.01），见表4。C组、R组患者手术后排气时间分别为（7.06±2.54） d、（6.32±2.43） d，2组比较差异没有统计学意义（P＞ 0.05）。术后不良反应发生情况，R组恶心2例，C组恶心3例。

表3 2组拔管后15 min嗜睡、低氧血症及恶心呕吐发生率比较 ［n（%）］Tab.3 The comparison of drowsiness，hyoxemia，nausea and vomiting after extubation between two groups ［n（%）］

表4 2组患者VAS疼痛评分及术后有效按压次数比较 （n = 20）Tab.4 The comparison of VAS score and the times of PCA between two groups （n = 20）

3 讨论

有效减少术后疼痛是减少术后心肺并发症发生的关键，也是快速康复、减少住院时间根本所在。目前传统的镇痛方法有硬膜外镇痛，口服或静脉注射非甾体类药物或阿片类药物。硬膜外镇痛是术后镇痛的金标准［2］，但由于硬膜外穿刺存在一些并发症和禁忌证使其应用受到一定限制。而非甾体类药物通过阻断cos-1和cos-2实现镇痛，会产生肠激惹、出血、肾功能不全、贫血［11-13］等不良反应。患者自控静脉镇痛是临床最常用的术后镇痛方式，不仅可以优化阿片类镇痛药的给药方式，而且是建立在一个负反馈的基础上，患者自行给药，这种可自控的缓解疼痛方式极大地促进了患者自信心的建立［14］，从而有利于术后的康复。但静脉自控镇痛效果主要取决于负荷剂量，剂量偏小镇痛不佳，剂量偏大会增加低氧血症、呼吸抑制等不良反应的发生率［15］。预实验在胰十二指肠切除术后采用静脉自控镇痛进行术后镇痛，结果显示，在关腹前给予0.2～0.3 μ g·kg-1舒芬太尼才能达到较好的镇痛效果，但会增加嗜睡及低氧血症发生率。本研究改进术后镇痛方法，使其不仅提供良好的术后镇痛，而且明显减少静脉自控镇痛泵的负荷剂量，从而减少术后不良发应的发生。

3.1 罗哌卡因切口局部浸润镇痛术后并发症较少

本研究结果显示，R组在苏醒期（T0时）阿片类药物用量明显少于C组（P＜ 0.01），R组镇静评分也明显优于C组（P＜ 0.01），R组血流动力学更稳定。同时，R组拔管后15 min内嗜睡及低氧血症发生率明显低于C组（P＜ 0.01），表明罗哌卡因局部浸润镇痛几乎可以取代静脉自控镇痛时的负荷剂量，不需要在麻醉苏醒前或苏醒后给予大量的阿片类药物负荷剂量，从而减少阿片类药物的不良反应发生率。 其原因可能是切口局部浸润镇痛将罗哌卡因注入切口的相应部位，阻断切口附近的神经传导，减弱由于手术伤害性刺激所引起的应激反应和炎症反应，减少组织疼痛介质释放，从而达到伤口镇痛的目的。有研究［5］表明，将0.5%罗哌卡因注入腹膜上和腹直肌筋膜下能产生较好的镇痛效果，因此，本研究中选择在腹直肌前鞘和壁层腹膜上进行注射。前期预实验中发现，单次注射的镇痛效果远不如2次注射。

3.2 罗哌卡因切口2次局部浸润镇痛效果确切，镇痛持续时间长

有研究［16］报道，在关闭腹膜前单次注射罗哌卡因局部浸润镇痛，持续时间大约为6 h。本研究中R组实施罗哌卡因切口2次局部浸润镇痛，2 、4、12 h的VAS评分及静脉自控镇痛泵的有效按压次数明显低于C组（P＜ 0.01），而后续的36 h 2组没有统计学差异。术中2次注射罗哌卡因的镇痛持续时间大约为12 h，证明本研究中罗哌卡因2次注射可以延长镇痛持续时间。

结果显示，2组的排气时间没有统计学差异，有研究［17-18］表明，阿片类药物用于术后镇痛，可以通过中枢神经系统介导发挥作用，延缓胃排空和结肠蠕动，因此可以推测，由于2组静脉自控镇痛泵有2 mL·h-1的背景剂量，而在后续的36 h内2组静脉自控镇痛泵按压次数没有统计学差异，因此排气时间没有明显差异。目前，切口局部浸润镇痛是否有益于肠道功能恢复仍无确切结论［19］。

本研究是在前期工作基础上进行的，舒芬太尼为目前临床常用的阿片类药物，而酒石酸布托啡诺为阿片受体激动-拮抗药，且布托啡诺对κ受体（脊髓镇痛、镇静）的亲和力高，镇痛效果是吗啡的4～5倍，同时有一定的镇静作用。而对μ受体（脊髓以上镇痛、镇静、抑制呼吸和肠蠕动）的亲和力较低，呼吸抑制作用也较吗啡、芬太尼轻。恶心呕吐和皮肤瘙痒等不良反应发生率也较低［20-21］。预实验结果显示，本研究静脉自控镇痛泵中所应用的剂量为最佳剂量。

综上所述，罗哌卡因局部浸润有确切的镇痛效果，不仅能够取代静脉自控镇痛的负荷剂量，而且能够在术后12 h，即疼痛最剧烈的时间为患者提供良好的镇痛效果，从而减少这段时间舒芬太尼的用量，减少不良反应的发生，提高术后苏醒期的安全性。另外，切口局部浸润镇痛方法简单易操作，安全有效，值得推广。

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