产前超声和磁共振检查在胎盘植入诊断中的应用价值比较

王琪 李夏芳 曾敏 徐敏娟

[摘要] 目的 探討产前超声和磁共振检查在胎盘植入诊断中的应用价值。 方法 选取赣州市人民医院2016年4月～2018年8月期间产前检查疑似胎盘植入的74例患者，所有患者均采取彩超检查和磁共振检查，并与病理学结果对比，分析产前超声及磁共振检查在胎盘植入诊断中的灵敏度、特异度以及符合率。 结果 74例患者经手术病理确诊胎盘植入45例，其中40例合并前置胎盘。术前彩超诊断胎盘植入31例，其中3例经手术病理诊断排除。术前MRI 诊断胎盘植入38例，其中2例经手术病理诊断排除。超声检查诊断检测胎盘植入的灵敏度为62.22%低于磁共振检查诊断检测的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。超声检查诊断检测胎盘植入的特异度为89.66%，与磁共振检查的特异度93.10%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。超声检查诊断检测胎盘植入的符合率72.97%，与磁共振检查符合率85.14%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 超声是产前检查的常规项目，其费用低廉，是胎盘植入筛查的重要方法。而磁共振检查的灵敏度高于超声诊断，对于胎盘位于后壁或者存在多种高危因素但超声诊断阴性的患者，磁共振成像可作为其重要的补充检查方法，以减少胎盘植入的漏诊。

[关键词] 胎盘植入;多普勒超声;磁共振;诊断价值

[中图分类号] R714.56;R445.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）35-0124-04

[Abstract] Objective To explore the application value of prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta implantation. Methods 74 patients with suspected placenta implantation in prenatal examination in our hospital from April 2016 to August 2018 were selected. All patients were given color Doppler ultrasonography and magnetic resonance imaging， and by comparing with the pathological results， the sensitivity， specificity and coincidence rate of prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta implantation were analyzed. Results Of the 74 patients， 45 were diagnosed as placenta implantation by surgical pathology， and 40 of them were combined with placenta previa. 31 patients were diagnosed as placenta implantation by preoperative color Doppler ultrasound， and 3 of them were excluded by surgical pathology. 38 patients were diagnosed as placenta implantation by MRI， and 2 of them were excluded. The sensitivity of ultrasound examination was 62.22%， lower than the 80.00% of magnetic resonance， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The specificity of ultrasound was 89.66%， which was not significantly different from the specificity of magnetic resonance imaging（93.10%）（P>0.05）. The coincidence rate of ultrasound examination was 72.97%， and the coincidence rate of magnetic resonance examination was 85.14%， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Ultrasound is a routine procedure for prenatal examination， which is inexpensive and an important method for screening for placenta implantation. The sensitivity of magnetic resonance imaging is higher than that of ultrasound diagnosis. For patients whose placenta is located in the posterior wall or where there are many high-risk factors but negative ultrasound results， magnetic resonance imaging can be used as an important supplementary examination method to reduce the missed diagnosis of placenta implantation.

[Key words] Placenta implantation; Doppler ultrasound; Magnetic resonance; Diagnostic value

胎盘植入是一种产科罕见的严重妊娠并发症[1]。近年来，受到剖宫产、人工引产刮宫、产褥感染、高龄产妇等因素的影响，胎盘植入的发生率也呈明显升高的趋势[2]。胎盘植入尤其是合并前置胎盘时，极有可能引发产时或产后的大出血，增加子宫切除和胎儿窒息的风险，甚至可能危及产妇和胎儿的生命安全[3]。因此在产前检查中及时发现胎盘异常并准确诊断胎盘植入，能帮助临床医师及早制定并采取有效的治疗方案，从而避免严重并发症的发生，改善患者的妊娠结局[4]。但是胎盘植入缺乏典型性症状，产前诊断困难，需要借助影像学检查辅助确诊[5]。多普勒超声与磁共振是目前诊断胎盘植入较为常用的检查方法，但在诊断的准确性方面各个研究的报道结果不一致[6]。本次研究对产前超声及磁共振检查在胎盘植入诊断中的应用价值进行了对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取赣州市人民医院2016年4月～2018年8月期间产前检查疑似胎盘植入的74例患者作为研究对象，患者年龄21～43岁，平均（28.6±3.2）岁，孕次1～6次，平均（3.4±0.8）次，其中初产妇41例，经产妇33例;其中有剖宫产史27例，有药物流产或刮宫史41例，有子宫肌瘤剔除病史6例;其中双胎妊娠6例，子宫畸形4例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均知情同意。

纳入标准：①伴有高龄、前置胎盘、宫腔镜检查史及子宫手术史等胎盘植入高危因素者;②孕周为27～39周;③签署知情同意书。排除标准：①子宫先天性疾病引起胎盘滞产者;②胎动、呼吸伪影明显影响图像质量者;③无法配合检查者。

1.2仪器与检查方法

所有患者均行彩色多普勒超声和磁共振检查。由两名有丰富经验的诊断医师进行诊断分析，诊断不一致的应进行重复读片，以达成共识。所有疑似胎盘植入患者在剖宫产或阴道分娩术中应将胎盘组织与子宫壁粘连组织送病理学检查，对于确诊患者行腹主动脉球囊暂时阻断。

1.2.1 超声检查  采用V7300型彩色多普勒超声诊断仪（美国通用电气公司），探头频率3.5～7.5 MHz，充盈膀胱后患者取仰卧位，采用经腹部探头置于腹壁进行多切面探查，必要时适当变化体位，观察胎盘边缘和宫颈内口的关系、胎盘后间隙、胎盘实质内部回声以及胎盘和周围肌层的血流情况等。

超声诊断胎盘植入阳性的标准[7]：胎盘增厚、内回声不均匀，胎盘实质陷窝内漩涡状回声伴丰富血流;胎盘回声暗区厚度大于1 cm，内含多个小暗区，帧率加大后可见脉冲式或层流式血流;子宫肌层变薄，胎盘后间隙消失，胎盘与周围子宫肌层或组织的界限模糊;胎盘附着处可见增多、增粗的血管，非胎盘组织内可见扩大的带有脉冲搏动的血管。

1.2.2 磁共振检查  应用Gyroscan1.5T型MRI成像扫描仪（荷兰皇家飞利浦电子公司），腹部相控阵线圈。患者取仰卧位或侧卧位，扫查范围自耻骨联合至宫底部，行常规横断面的SE序列T1WI扫描和横断面、冠状面及矢状面的TSE序列T2WI扫描，观察胎盘内信号、胎盘基底面、子宫肌层厚度以及膀胱壁。T1WI扫描时参数设置为TR 128 ms，TE 5 ms，NEX=2，FOV 375 mm，矩阵256×256。T2WI扫描时参数设置为TR 830 ms，TE80 ms，层厚5 mm，间隔0.5 mm，NEX=1，FOV 375 mm，矩阵256×256。

磁共振诊断胎盘植入阳性的标准[8]：胎盘附着处的子宫肌层变薄或中断，胎盘与子宫壁肌层分界不清，局部可见胎盘组织侵入子宫肌层;胎盘基底面不规则，局部可见膨出性改变;胎盘信号不均匀，内可见低信号带，肌层内出现结节状高信号;膀胱显示不完整。

1.3观察指标

以手术病理诊断结果为金标准，统计比较产前超声及磁共振检查诊断胎盘植入的灵敏度、特异度以及诊断符合率，分析两种方法的应用价值。其中灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%。特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%。诊断符合率=（真阳性例数+真阴性例数）/（真阳性例数+假阳性例数+真阴性例数+假阴性例数）×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0软件进行数据统计学分析，计数资料采用百分比表示，组间资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方法一般情况比较

74例患者经手术病理确诊为胎盘植入45例，其中40例合并前置胎盘（完全性前置胎盘33例、部分性前置胎盘 3例、边缘性前置胎盘 4例）。术前彩超诊断胎盘植入31例，其中3例经手术病理诊断排除。术前MRI 诊断胎盘植入38例，其中2例经手术病理诊断排除。详细检查结果见表1。

2.2 两种检查方法的诊断价值比较

超声检查诊断检测胎盘植入的灵敏度为62.22%低于磁共振检查诊断检测的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。超声检查诊断检测胎盘植入的特异度为89.66%，与磁共振检查的特异度93.10%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。超声检查诊断检测胎盘植入的符合率为72.97%，与磁共振检查符合率85.14%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3讨论

胎盘植入是由于子宫蜕膜发育不良，部分缺失，胎盘绒毛组织由此侵入子宫肌层甚至浆膜层造成的一种异常的胎盘种植现象[8]。目前其发生的确切病因尚不明确，临床医师多认为与多次剖宫产史或引产刮宫史、子宫发育异常、前置胎盘、高龄产妇等因素的影响有关。本次研究中，45例确诊的胎盘植入患者中40例為前置胎盘，比例为88.89%，与文献报道的合并胎盘前置的胎盘植入比例在85%以上相符[9]。胎盘植入属于严重的妊娠并发症，严重威胁产妇及胎儿的安全。但产前诊断难度较高，临床常在胎儿娩出时才发现胎盘剥离困难，经临床病理诊断确诊[10]。因此如何提高胎盘植入产前检出率，以提前做好分娩计划成为目前产科临床的重要课题。

产前多普勒超声是产前检查的常规项目，同时也是目前诊断胎盘植入最常用的检查方法。多普勒超声能很好地反映胎盘及周围肌层和组织血流的变化情况，且费用低廉，简便易行，没有创伤和辐射，重复性良好，临床应用广泛[11]，但各文献报道诊断的灵敏度和特异度存在较大差异。本次研究中，超声检查诊断检测胎盘植入的灵敏度、特异度以及符合率分别为62.22%、89.66%、72.97%，而章婷等[12]报道中超声检查诊断胎盘植入的灵敏度66.7%，特异度91.6%，与本次研究的结果相近，表明超声检查诊断胎盘植入的特异度较好，但靈敏度不够，分析是由于超声检查图像容易受到孕妇腹壁脂肪、胎儿身体遮挡，因而影响诊断结果。且有研究[13]发现超声检查对于胎盘植入的诊断的敏感度对胎盘位置具有明显的依赖性。对于子宫后壁的胎盘植入，超声诊断灵敏度要低于位于子宫前壁的胎盘植入。本次研究中5例胎盘位于子宫后壁的胎盘植入患者超声检查仅诊断出1例，检出率仅为20%。这是由于胎盘位于子宫后壁时，超声图像受到远场衰减的影响，无法全面清楚显示胎盘与周围组织的关系，因此对于子宫后壁胎盘的灵敏度很不理想。

MRI近年来开始被应用于胎盘植入的诊断。与多普勒超声超声相比，MRI成像范围广，软组织的分辨率高，对血流特别敏感，还能进行多平面扫查及处理，MRI不受扫描厚度、骨骼以及含气器官的影响，因此胎盘位置以及孕妇腹壁厚度对其成像影响小，能更清晰地显示胎盘情况以及其与子宫壁以及宫颈的关系，因此诊断的敏感性明显提高[14]。另外通过增强扫描还能鉴别胎盘植入的不同程度，对临床进行胎盘植入的分级和制定治疗方案具有指导意义。本次研究中，磁共振检查诊断胎盘植入的灵敏度80.00%，特异度93.10%，诊断符合率85.14%，灵敏度明显高于超声检查（P<0.05），而特异度以及符合率也略高于超声检查，结果与周碧华等[15]研究相符，提示与超声诊断相比，磁共振检查诊断不受胎盘位置以及孕妇腹壁厚度的影响，图像分辨率高，能更清晰地显示胎盘情况，从而提高胎盘植入的灵敏度和符合率，其诊断的应用价值更高。不过MRI诊断胎盘植入也存在一定的漏诊率，本次研究发现漏诊的患者多为粘连型胎盘植入者，分析可能是由于MRI图像目前还不能清晰区分胎盘绒毛层及子宫底蜕膜层造成的。而且磁共振检查费用昂贵，检查操作复杂费时，可重复性低，因此临床应用受到限制。因此对于胎盘位于后壁或者存在多种高危因素但超声诊断阴性或者无法确诊的患者可以进一步实施MRI检查，以明确诊断，降低漏诊率。另外对于超声检查疑似胎盘植入者，但无法确认浸润的具体深度时，也可采用MRI检查，加上增强造影剂的应用，明确宫旁组织受侵犯的具体情况，从而有助于准确判断胎盘植入的具体类型。

综上，超声是产前检查的常规项目，其费用低廉，是胎盘植入筛查的重要方法。而磁共振检查的灵敏度高于超声诊断，对于胎盘位于后壁或者存在多种高危因素但超声诊断阴性的患者，磁共振成像可作为其重要的补充检查方法，以减少胎盘植入的漏诊。

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（收稿日期：2018-09-17）