有效解决因病致贫返贫难题 坚决打赢扶贫攻坚战

党的十九大报告明确提出了“坚决打赢脱贫攻坚战”的新任务、新要求，并对新时代做好扶贫攻坚工作作了新的部署。因病致贫、因病返贫既是许多贫困农户的主要致贫原因，也是实现脱贫攻坚目标的最大难题。实现“坚决打赢脱贫攻坚战”的目标，必须坚决贯彻新时代中央关于扶贫工作的总体部署，深刻认识解决因病致贫返贫难题的艰巨性、重要性、紧迫性，摸清原因，找准问题，采取更加精准有效的举措，切实把攻克因病致贫返贫难题作为攻坚重点，确保农村低收入人口脱贫，高水平全面建成小康社会。

一、解决因病致贫返贫难题的主要制约因素

近年来，江苏省按照中央关于打赢脱贫攻坚战的总体部署，深入实施脱贫致富奔小康工程，取得了明显成效。特别是把因病致贫、因病返贫作为攻坚重点，专门出台了《江苏省健康扶贫工程实施意见》，制定了一系列具体政策措施，实施综合治理、“靶向治疗”，为解决好这一难题创造了良好条件，提供了重要保障。但基层普遍反映，当前这一难题仍然比较突出，针对解决因病致贫返贫问题的政策措施尚未落地见效。

农村低收入人口治病花费负担重。国家和江苏省规定：新型农村合作医疗覆盖所有农村贫困人口并实行政策倾斜，个人缴费部分按规定由财政给予补贴；在贫困地区全面推行门诊统筹，提高政策范围内住院费用报销比例。从目前情况看，江苏对因病致贫返贫人口托底帮扶力度还不够，虽然实行了基本医疗保险（含新农合）、大病保险、医疗救助“三重保险”，但因医疗救助审批严格、程序复杂、受助对象有限等原因，贫困农户在医疗方面得到的实惠并没有想象的那么多。江苏省有关部门在苏北4县开展的调查数据显示，患病农户看病花费实际报销比例比各地公布的政策性报销比例约低20个百分点，有的农户反映差距还要大一些。看病花的多、报销的少，是许多因病致贫返贫农户的最直观感受。

农村低收入人口尚未享受新农合优惠政策。国家和江苏省规定：符合条件的农村建档立卡低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，由医疗救助基金全额补贴。目前，江苏省农村建档立卡低收入人口的新农合参合率为92.8%，但只有农村低保户、五保户新农合个人缴费部分是由民政部门医疗救助资金全额代缴，其他建档立卡低收入农户新农合个人缴费部分仍然是自己负担。

大病保险对农村低收入人口覆盖率低。国家和江苏省规定：新型农村合作医疗新增筹资主要用于提高农村居民基本医疗保障水平，并加大对大病保险的支持力度，通过逐步降低大病保险起付线、提高大病保险报销比例等，实施更加精准的支付政策，提高贫困人口受益水平。目前，江苏省农村主要是低保户、五保户能够享受大病保险救助，其他建档立卡低收入农户能够享受享受大病保险救助的只有4%左右。许多县大病保险资金规模不大、起付线高，导致每年能够救助的人数有限，覆盖面窄。

医疗救助尚未覆盖多数低收入人口。国家和江苏省规定：加大医疗救助力度，将农村贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助范围，对突发重大疾病暂时无法获得家庭支持、基本生活陷入困境的患者，加大临时救助等帮扶力度；各地要核准农村贫困人口中因病致贫、因病返贫家庭数及患病人员情况，以县为单位建立农村贫困人口因病致贫、因病返贫管理数据库，为分类救治提供基础数据和决策参考。目前，江苏省许多地方只明确农村五保户、低保户能够享受医疗救助，其他建档立卡低收入农户尚未享受。

低收入农户门诊花费报销比例仍然低。新农合规定的报销范围是：参合人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分（即有效医药费用）。许多因病致贫农户家中都有患慢性病成员，有的是手术后长期在家服药，但所在地除了规定的癌症放化疗、器官移植、免疫系统疾病、重症精神病、脑梗、血透等有限病种可享受住院报销，其他常见慢性病门诊花费报销实行总额控制，有的县规定以户为单位每人每年报销补偿限额不超过100元，有的规定乡村两级定点医院每人每年报销限额为200元，多数贫困慢性病患者用药费用都是自己承担。

“先诊疗后付费”政策尚未落地见效。国家和江苏省规定：畅通农村建档立卡低收入人口入院治疗、费用结算通道，定点医疗机构设立综合服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助“一站式”信息交换和即时结算，贫困患者在出院时只需支付自负医疗费用。对低收入人口在县域内住院实行“先诊疗后付费”，对转诊至市级以上医疗机构治疗的低收入人口依托基本医疗保险省级结算信息平台实行“先诊疗后付费”。但这项造福广大农村低收入人口、深受群众期盼的好政策，目前在许多地方尚未落地见效。

低收入人口“电子健康档案”尚未建立。国家和江苏省规定：完善农村基层医疗卫生机构信息系统，建立贫困人口健康卡制度，优先为每人建立1份动态管理的电子健康档案，通过实行乡村医生签约服务和基层医疗卫生机构信息化管理，及时掌握核实“因病致贫、因病返贫”农户数、患病人数和具体病种。为确保扶贫对象精准，2017年以来江苏省对农村建档立卡低收入农户已进行多轮入户核查，尚未发现有哪个地方为低收入人口建立动态管理的“电子健康档案”。

二、有效解决因病致贫返贫难题的对策建议

着力提升农村低收入人口医疗保障水平。一是支持农村低收入人口稳定参加居民医疗保险。全面落实资助困难群众参保政策，对省定7类重点医疗救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助，对农村建档立卡低收入人口个人缴费部分由地方财政给予全额补贴，省级财政适当补助。民政、扶贫、人社、财政等部门应加强协调配合，医保经办机构应及时按规定为农村低收入人口办理参保手续，确保“应保尽保”。二是提高农村低收入人口医保待遇水平。在持续保持居民医保对农村低收入人口全覆盖基础上，应在起付线、报销比例、封顶线等方面对其进一步给予倾斜，提高政策范围内医药费用报销比例。进一步提高农村低收入人口基本医疗保险门诊报销待遇，门诊统筹覆盖经济薄弱地区所有镇、村，实施高血压、糖尿病等慢性疾病门诊补偿政策。三是加大农村低收入人口医疗救助力度。应综合研判救助家庭经济状况、自负医疗费用、当地医疗救助筹资情况等因素，建立健全分类分段的梯度救助模式，科学设定救助比例和年度最高救助限额。农村低收入人口救助水平应高于其他救助对象，个人自负费用数额越大，救助比例应越高。拓展农村低收入人口重特大疾病医疗救助费用报销范围，经基本医疗保险、大病保险等报销后个人负担的合规医疗费用，原则上均应计入救助基数。有条件的地方，应对农村低收入人口合规医疗费用之外的自负费用按照一定比例给予救助，进一步提高贫困农户重特大疾病保障水平。四是积极开展健康扶贫补充保险工作。按照精准扶贫的要求，用好用活财政专项扶贫资金。建议在脱贫攻坚期内，针对农村建档立卡低收入人口，以县（区）为单位，从省级财政安排的人均1600元精准扶贫资金中，按每人每年100元保费标准开展健康扶贫补充保险，对因病致贫返贫农户经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等补偿后的剩余个人自付医疗费用给予再次补偿，精準地为农村低收入人口再设立一道保障线，让因病致贫返贫农户敢于看病、看得起病，并进一步减轻其医疗支出负担。五是持续优化农村低收入人口医疗保障服务。加快落实农村建档立卡低收入人口“先诊疗后付费”政策规定，切实减轻患病低收入群众“跑腿”和“垫资”，提高报销便利性。积极探索建立市级和省级行政区域内困难群众按规定分级转诊和异地就医“先诊疗后付费”结算机制。将农村建档立卡低收入人口全部纳入乡村医生签约服务范围，为其度身定制“健康服务包”，提供医疗卫生综合服务，服务费用由医保（新农合）基金、基本公共卫生服务经费和个人分担，个人自费部分由财政按规定给予全额补贴。

突出抓好农村低收入人口大病保险和救治工作。一是实行农村低收入人口大病保险倾斜性政策。完善城乡居民大病保险，通过降低起付线和提高报销比例的方式实行精准支付，建档立卡低收入人口大病保险起付线应降低50%，报销比例比普通参保患者提高5到10个百分点以上，想方设法减少患病低收入农户大病支出。二是开展大病集中救治。按照国家规定，对“健康扶贫管理数据库”中建档立卡农村低收入人口、经民政部门核实核准的农村特困人员、低保户等医疗救助对象及农村计划生育特困家庭中，罹患儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、耐药结核病、终末期肾病、重性精神病、艾滋病机会感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20种疾病的患者进行专项救治。对上述疾病，实行按病种收付费，控制费用总额。

加快推动经济薄弱地区医疗卫生事业发展。一是强化经济薄弱地区医疗卫生机构建设。各级财政都应进一步加大投入力度，省级财政应安排专项资金，支持经济薄弱地区县、镇、村三级医疗卫生机构加强建设，在脱贫攻坚期内推动经济薄弱地区三级医疗卫生机构硬件条件明显改善，到2020年使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。二是做好经济薄弱地区公共卫生工作。将疾病防控与扶贫开发相结合，强化重大传染病防治措施，做好经济薄弱地区重点传染病防控工作，控制地方病危害。加强重点慢性非传染病防控，提高高血压、糖尿病患者的管理干预水平。加强经济薄弱地区严重精神障碍患者筛查登记、救治救助和服务管理，确保患者得到适宜治疗。在经济薄弱地区全面实施免费孕前优生健康检查、农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷和“两癌”（乳腺癌和宫颈癌）筛查、新生儿规定疾病筛查等项目，推进出生缺陷综合防治，做到及早发现、及早治疗。

（执笔人：褚夫运，中共江苏省委农工办扶贫开发处处长）

责任编辑：刘志刚endprint