在结核性脑膜炎治疗过程中病情恶化的对策

袁洋 李姗姗 肖璠 刘月英 陈华 陈南山

（1.西藏山南市乃东区人民医院，西藏 山南 856000；2.武汉市金银潭医院内科，湖北 武汉 430023）

结核性脑膜炎的治疗十分困难，预后一般较差，如果在治疗的过程中出现病情反复或加重，又没有及时查找原因、及时给予合理的治疗，则预后更差。文章收集山南市乃东区人民医院近10年来的结核性脑膜炎患者1000余例，对在治疗过程中出现病情恶化者76例进行分析，并加以总结，提出对策进行探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料

76例患者中，男性28例，女性48例，年龄16-58岁，平均（27+2）岁。

1.2 临床表现

发热59例，头痛76例，恶心呕吐47例，颈强70例，昏迷9例。

脑脊液检查压力130-480mmH2O，细胞数23-450×106L，蛋白790-4560mg/L，氯化物89-113mmol/L，糖1.23-2.3 mmol/L，脑脊液中找到抗酸杆菌2例。

脑部影像学表现：脑粟粒灶8例，脑结核瘤5例，脑膜明显强化45例，脑积水24例，脑梗塞7例。

合并粟粒型结核33例，浸润型结核19例，结核性胸膜炎10例，淋巴结核6例，泌尿系结核5例，骨结核者2例，无明显脑外结核者12例。

合并有乙肝者27例，处于活动期者8例。消化道出血5例。肾功能不全3例。初治患者71例，复治患者5例。

1.3 治疗方法

对初治患者，肝肾功能血常规等正常者使用强有力的抗结核治疗，主要方案是：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，对昏迷者早期使用静脉点滴抗结核（方案为：异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、左氧沙星），使用地塞米松5-10毫克，但有消化道出血者未用激素，甘露醇脱水125-250毫升，每日3至6次，并给予支持治疗，对症处理。

判断病情恶化的标准是：①神志发生改变，从清醒到恍惚或昏迷；②出现发热；③头痛明显加重伴呕吐；④由颈软变强直或项强加重；⑤脑脊液压力较前增高，脑脊液化验检查较前明显异常，以蛋白及细胞数明显增加为主；⑥头部MRI示病灶进展。

1.4 对恶化者的处理

对确定为恶化者，治疗在2月（特别是1月内）者内加强抗结核治疗，适当加大激素剂量，加强脱水，增加鞘内治疗，给予扩张脑血管、改善微循环等治疗。同时应加强对病史的追问，如为复治，则立即更改治疗方案，对合并感染者加强抗炎力度。如为脑积水加重，则进行侧脑室引流。因各种原因，抗结核力度不强者，在患者能耐受的前提下，加强治疗。入院开始治疗时应尽早完善结核菌快速培养及药敏检查，在病情恶化时，争取根据结核培养药敏报告调整抗结核治疗方案。如治疗已超2月，特别是3个月以后者，则大多考虑耐药的问题，需调整治疗方案。

1.5 预后

通过以上对治疗的调整，76例中有67例患者在半月内病情明显好转，最终基本治愈，有5例患者一月后病情逐步好转，病情缓慢恢复，有4例病情逐步加重，最终死亡。

2 讨论

结核性脑膜炎是结核病中最严重的一型，诊断往往缺乏确诊依据，特别在早期，症状不典型，实验室检查亦不典型，而确诊有时已处于晚期。治疗非常困难，预后差，在所有结核病的种类中是治疗最困难，治疗效果最差的一类。在治疗中，病情如果出现反复，病情加重，特别是从清醒到昏迷，这时诊疗难度更大。此时，首先要判断诊断是否正确，因为许多颅内病变均有颅内压增高，使用脱水及激素后症状在早期可能会好转，开始症状的缓解是假像；其次要确定是否为结脑病情恶化，是否需要调整治疗。我们总结出以下病情恶化原因：①原发耐药早期使用脱水、激素等治疗，能改善中毒症状，但后期病情最终仍会发展；②继发耐药；③病史询问不详细，制定方案不合理包括所用药物的种类和剂量；④类赫氏反应；⑤结核瘤的破裂；⑥结脑早期由于炎症，血脑屏障通透性增加，药物容易通过，随着炎症的控制，通透性下降，脑部药物浓度下降可能达不到有效药物浓度；⑦由于粘连阻塞，药物通透性下降，颅内压不断增加，甚至出现脑疝；⑧合并其他感染；⑨合并脑血管意外。

患者病情一旦发生变化，我们首先要分析病情、查找原因，在治疗中出现病情加重者均应尽早做脑脊液常规、生化、细胞学、细菌学（普通细菌、结核菌、真菌等培养）、脑脊液结核抗体、结核蛋白芯片等检查，同时完善血液分析、头部MRI、胸部CT等相关检查，进一步明确结核性脑膜炎的诊断。在脑脊液中检测出结核杆菌及其特异性标志物、某些与结脑密切相关的标志物或指标等，能够为临床诊断结脑提供诊断依据。MRI不仅能显示脑部结核病变的形态、大小及水肿范围，而且对软组织分辨率高，有利于显示结核瘤及结核性脑脓肿的不同组织成分所呈现的不同信号。MRI对于显示结核性脑膜炎的病变范围、缺血、出血性脑梗死的敏感度较CT高。PCR具有快速，简便、特异性和敏感性高的特点，该技术对结脑的诊断，鉴别诊断和治疗具有重要意义。结核快速培养有时对诊断及治疗有重要的意义。如前文所述，首先要判断是否为结核病恶化，其次要判断患者病情恶化的原因。如有的患者本身并不是结核性脑膜炎，是诊断错误，则应更正诊断，根据诊断调整治疗，有的患者为合并其他感染，如霉菌性脑膜炎和化脓性脑膜炎等，则需在抗结核的同时给予抗真菌或抗炎治疗，还有的患者合并有脑血管意外，则需按脑血管意外治疗。

患者病情变化即使为结脑本身病情所致，亦应具体分析原因，不能因为病情恶化就认定患者治疗无效或耐药。如为类赫氏反应，在患者能耐受的情况下，可加大激素剂量，加强脱水治疗。如为结核瘤的破裂和药物通透性下降所致，则在患者能耐受的情况下，加大抗结核治疗药物的剂量、加强脱水。一旦出现脑疝，应尽快降低颅内高压，必要时手术治疗。如制定的治疗方案不正确，则需根据病情调整治疗，制订合理的治疗方案。耐药可为原发性和继发性，原发性耐药病例很少，早期判断比较困难，诊断可通过脑脊液快速培养药敏法以及通过临床排除其他原因等方法；继发性耐药一般在3月以后发生，且发生率较低，如早期治疗疗效较好，后期病情恶化，排除其他原因，或脑脊液培养药敏证实为耐药，则需调整治疗方案。

总之，在治疗中出现病情恶化的结核性脑膜炎病例要综合分析恶化的原因，根据具体情况及时调整治疗，绝不可盲目随意调整治疗方案，以免耽误患者的诊断及治疗，影响治疗效果。