舍曲林联合曲唑酮治疗焦虑性失眠的临床分析

程晓燕，邓雪华，熊江红，姜淑珍

(1.江西省上饶市第三人民医院药剂科，上饶 334000；2.江西省精神病院药剂科，南昌 330029)

失眠症（insomnia）是一种持续相当长时间的睡眠质和（或）量不佳，常表现为入睡及维持睡眠困难或早醒。长期失眠会对患者白天的行为活动造成明显影响，使生活质量下降，增加心脑血管等疾病的罹患风险，甚至导致癌症的发病率增加[1，2]。焦虑性失眠是常见的失眠形式，多数是由于压力大、精神紧张、环境变化等因素引起[3]。5-羟色胺重摄取抑制剂（SSRIs）广泛用于焦虑性失眠的治疗且疗效肯定，但仍有部分患者因严重药物不良反应或疗效缺乏而停止治疗[4，5]。本文研究舍曲林联合曲唑酮治疗焦虑性失眠的临床疗效及安全性，为失眠症治疗提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 患者资料 本研究纳入于2017年6月-2018年2月在门诊就诊的42例存在焦虑性失眠的患者，随机分为对照组和研究组，每组21例。研究组男 11 例，女 10 例；年龄 21-45 岁，平均（31.7±13.2）岁；平均病程（10.3±9.6）个月。对照组男 9 例，12例女；年龄 20-44 岁，平均（34.6±10.3）岁；平均病程为（11.5±8.8）个月。两组年龄、性别、病程比较差异无统计学意义（P>0.05）。患者纳入标准：⑴符合《国际疾病与相关健康问题统计分类第十版》（ICD-10）失眠症诊断标准。患者以睡眠障碍为主诉，包括夜间难以入睡、睡眠浅、睡中易醒、醒后难以入睡，做噩梦或多梦，次日起床后感觉全身疲惫，夜间睡眠不购6h等，1周至少出现3次并持续在1个月以上。⑵PSQI（匹茨堡睡眠质量指数量表）评测分值在7分以上；⑶存在焦虑表现，HAMA（汉密尔顿焦虑量表）评分达14分以上，但不足以诊断焦虑症。排除的标准：⑴失眠是环境变化导致的；⑵1个月内使用过其它药物包括抗抑郁药、抗精神病药或镇静催眠药；⑶躯体疾病或神经、精神疾病导致的失眠；⑷妊娠或哺乳期妇女；⑸酒精或其它药物引起的失眠；⑹不能完成治疗疗程。

1.2 治疗方案 两组患者均予以口服舍曲林 （50-150mg/d）治疗，同时研究组的患者睡前使用盐酸曲唑酮（50-100mg/d）联合治疗，不再合并其它精神类药物治疗，疗程6周。治疗期间两组患者均要求按作息时间睡觉，睡前禁用烟酒、茶、咖啡等兴奋性食物和刺激性食物。

1.3 临床评估

1.3.1 治疗效果的标准 ⑴痊愈：恢复正常的睡眠时间或晚上的睡眠达6h以上，白天感觉精力充沛。⑵显效：睡眠情况改善明显，睡眠深度增加且时间增加大于3h。⑶有效：症状有所减轻，但睡眠增加时间小于3h。⑷无效：治疗后睡眠情况改善不明显或症状恶化。

1.3.2 焦虑水平评价 通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评定，从焦虑、紧张、失眠、认知能力、躯体症状和肢体姿态等方面进行评估。HAMA分值越大，焦虑水平越高。HAMA分值高于14分说明患者有焦虑。

1.3.3 睡眠质量评估 使用PSQI（匹茨堡睡眠量表）在治疗前、治疗6周后对两组患者进行PSQI评定，PSQI分值越大说明睡眠质量越低。

1.3.4 药物副作用评估 定期复查血常规、心电图、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等，使用治疗副反应量表（TESS）对药物副作用情况进行评估。

1.4 统计分析 数据使用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计数资料使用卡方检验分析，计量资料使用配对t检验，等级资料则采用秩和检验，P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 焦虑水平比较 两组患者在治疗前的HAMA评分无统计学差异（P>0.05）。治疗6周后，两组患者的HAMA得分均比治疗前有显著下降 （P<0.01），研究组患者HAMA得分低于对照组患者（P<0.05），见表 1。

表1 两组治疗前后HAMA评分比较（x±s）

2.2 睡眠治疗情况比较 治疗前两组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗结束后，两者患者PSQI评分与治疗前相比均显著降低（P<0.01），研究组患者PSQI评分显著低于对照组（P<0.05），见表 2。

表2 治疗前后两组PSQI评分比较（x±s）

2.3 治疗有效率比较 治疗6周末，研究组临床治疗有效16例，对照组10例。研究组的治疗有效率（76.2%）高于对照组（47.6%），差异具有显著统计学意义（χ2=4.842，P=0.028）。

2.4 不良反应 治疗6周末，两组TESS评分相当，两组相比t=0.693，没有统计学差别（P>0.05）。研究组患者发生的药物不良反应包括：胃肠道反应如恶心、口干、食欲减退等7例，失眠1例，嗜睡或困倦6例，头昏头痛5例，便秘2例，性功能障1例；对照组出现胃肠道反应包括恶心、口干、食欲减退等6例，嗜睡或困倦4例，睡眠障碍7例，头昏、头痛1例，便秘1例，性功能障碍6例。使用Fisher's概率法分析数据后发现，研究组患者出现性功能障碍不良反应的概率显著小于对照组患者 （P<0.05），而头昏头痛的概率大于对照组（P<0.05），其它不良反应的差别没有统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

焦虑性失眠是一种常见的失眠形式，与皮层、丘脑功能紊乱相关，给患者的生活和工作带来极大影响，多与精神压力大、紧张或环境变化等因素有关[1-3]。苯二氮卓类药物是焦虑性失眠的常用治疗药物，但由于该类药物的宿醉效应、对认知影响以及潜在的成瘾性限制了其长期使用[6]。5-羟色胺重摄取抑制剂（SSRIs）是新型抗抑郁药物，通过对突触间隙5-羟色胺（5-HT）重摄取进行抑制，增加突触间隙5-HT含量而产生对植物神经功能紊乱的改善作用，目前是临床上治疗抑郁、焦虑的一线用药[7]。

舍曲林作为SSRIs类药物的成员之一，通过选择性对5-HT重摄取进行抑制，增加5-HT在突触间隙的含量，产生抗抑郁和抗焦虑作用[8]。但舍曲林治疗引起5-HT在突触间隙含量升高，也会引起突触前及突触后5-HT受体出现非特异性激活，特别是5-HT2A和5-HT2C受体的激活，会导致焦虑、失眠、激越、性功能异常等药物反应发生[9]。曲唑酮作为三唑吡啶类的衍生物，它通过对5-HT和NE重摄取的抑制及对5-HT受体的拮抗，发挥抗抑郁焦虑的作用。同时，由于它可阻断H1受体，对突触前α2肾上腺素受体也有阻滞作用，因此具有明显的镇静催眠效果[10]。

本研究结果发现，舍曲林联合曲唑酮比单用舍曲林更能改善焦虑性失眠患者的HAMA与PSQI评分，提示两者联合可更好地改善患者的焦虑与睡眠问题。与既往报道相一致，本研究发现舍曲林治疗焦虑性失眠的治愈率为47.5%[11]。而舍曲林与曲唑酮联合可获得76.2%的临床治愈率，说明曲唑酮协同治疗可增加舍曲林的临床疗效。在药物不良反应方面，舍曲林与曲唑酮联合治疗的患者发生性功能异常、失眠等的概率显著低于舍曲林单一治疗组，其原因可能是曲唑酮可：⑴阻断H1及α2肾上腺素受体发挥镇静和催眠效应；⑵阻断5-HT受体，解除舍曲林对性欲、性唤醒和性高潮的抑制作用；⑶对α-肾上腺素受体产生阻滞作用以增加阴茎勃起的硬度。综上所述，曲唑酮与舍曲林联合治疗焦虑性失眠疗效较单用舍曲林的效果更好，可以有效缓解患者焦虑情绪，提高睡眠质量，减少失眠、性功能障碍等不良反应。